Приложение N 4. Заявление о назначении ежемесячного пособия студенческим семьям, имеющим детей

Информация об изменениях:

Приказом Министерства труда и социального развития Омской области от 14 ноября 2016 г. N 138-п в настоящее приложение внесены изменения

См. текст приложения в предыдущей редакции

Приложение N 4
к Административному регламенту
предоставления государственной
услуги "Назначение ежемесячного
пособия студенческим семьям,
имеющим детей"
(с изменениями от 4 декабря 2013 г., 12 марта 2014 г.,
25 апреля, 14 ноября 2016 г.)

                              Руководителю

                              ___________________________________________

                              (наименование уполномоченного

                              ___________________________________________

                              государственного учреждения Омской области,

                              ___________________________________________

                              находящегося в ведении Министерства труда

                              ___________________________________________

                              и социального развития Омской области)

                                ЗАЯВЛЕНИЕ

          о назначении ежемесячного пособия студенческим семьям,

                              имеющим детей

     Я, ________________________________________________________________,

                           (фамилия, имя, отчество)

проживающий(ая) по адресу: ______________________________________________

________________________________________________________________________,

     (адрес места жительства или места пребывания и номер телефона)

дата регистрации ______________, предыдущее место жительства: ___________

_________________________________________________________________________

              (адрес места жительства или места пребывания)

Наименование основного документа, удостоверяющего личность		Дата выдачи
Номер документа		Дата рождения
Кем выдан		Место рождения

прошу  в  соответствии со статьей 49 Кодекса Омской области  о социальной

защите отдельных категорий  граждан  назначить  мне  ежемесячное  пособие

студенческим семьям, имеющим детей (далее - пособие).  Совместно  со мной

проживает ребенок: ______________________________________________________

________________________________________________________________________.

              (фамилия, имя, отчество и дата рождения ребенка)

     Обучаюсь в ___________________________________________________

________________________________________________________________,

     (наименование образовательной организации и форма обучения)

_________________________________________________________________,

                     (образовательная программа)

период обучения: с __________________ по __________________.

     Другой родитель ребенка обучается в ________________________________

_________________________________________________________________,

     (наименование образовательной организации и форма обучения)

_________________________________________________________________,

                     (образовательная программа)

период обучения: с __________________ по __________________.

     Период  получения  пособия  в  других уполномоченных государственных

учреждениях Омской  области,  находящихся  в ведении  Министерства  труда

и социального развития Омской области (далее - учреждения): с ___________

20__ года по _______________ 20__ года в ________________________________

________________________________________________________________________;

                         (наименование учреждения)

с _______________ 20__ года по ______________ 20__ года в _______________

________________________________________________________________________.

                         (наименование учреждения)

     С отцом (матерью) ребенка состою в браке (не состою в браке) (нужное

подчеркнуть).

     Сведения о другом родителе:

Фамилия, имя, отчество
Адрес места жительства		Дата регистрации
Адрес предыдущего места жительства

     С размером,   условиями  и  порядком  назначения  и  выплаты пособия

ознакомлен(а).   Пособие  мне  и (или)  другому  родителю  не   назначено

и не выплачивается. Родительских прав не лишен(а) (в родительских  правах

не   ограничен(а)).   Ребенок   на  полном  государственном   обеспечении

не находится. Места жительства за пределами Омской области не имею.

     Предупрежден(а)  об  обязанности  извещать  учреждение,  назначившее

пособие, не позднее чем  в месячный  срок  о  наступлении  обстоятельств,

влекущих  прекращение  его  выплаты,  в  том  числе:   прекращении   мною

и (или)  другим  родителем  обучения  в профессиональных  образовательных

организациях  по  образовательным  программам  среднего профессионального

образования  подготовки  специалистов  среднего  звена  и образовательных

организациях  высшего  образования,  расположенных  на  территории Омской

области,  или  изменении   формы   обучения   в  указанных   учреждениях,

прекращении  совместного  проживания  ребенка  со мной, помещении ребенка

на полное государственное обеспечение, лишении (ограничении) родительских

прав,  регистрации  брака  с  лицом,  являющимся отцом (матерью) ребенка,

перемене места жительства, назначении пособия другим учреждением.

     Пособие прошу перечислять через (нужное подчеркнуть):

     1) организацию почтовой связи;

     2) кредитную организацию.

     В случае  принятия  решения  об  отказе  в назначении пособия  прошу

направить соответствующее уведомление  в форме  документа   на   бумажном

носителе  (электронного   документа)   (нужное  подчеркнуть)  по  адресу:

_________________________________________________________________.

     Сообщаю реквизиты моего счета для перечисления пособия:

N счета _________________________________________________________________

в филиале N ____________________ отделения банка ________________________

________________________________________________________________________.

                (наименование кредитной организации)

     Сведения о представителе (в случае представления заявления указанным

лицом):

Фамилия, имя, отчество
Адрес места жительства или места пребывания
Наименование, номер (серия) документа, удостоверяющего личность, сведения о выдавшей его организации и дата выдачи
Наименование, номер (серия) документа, подтверждающего полномочия, а также сведения о выдавшей его организации и дата выдачи

___________ ______________________________ ______________________________

  (дата)    (фамилия, инициалы, заявителя)       (подпись заявителя)

     К заявлению прилагаются:

     1) ________________________________________________________________;

     2) ________________________________________________________________;

     3) ________________________________________________________________.

     Настоящим  заявлением подтверждаю, что вся представленная информация

является полной и достоверной.

     Настоящим   заявлением   выражаю    согласие    Министерству   труда

и социального развития Омской области, расположенному по адресу: г. Омск,

ул. Яковлева, 6, ________________________________________________________

                                (наименование учреждения)

________________________________________________________________________,

расположенному по адресу: ______________________________________________,

на  обработку  содержащихся   в   нем  персональных данных, т.е. их сбор,

систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление,  изменение),

использование, распространение, обезличивание, блокирование,  уничтожение

в целях получения государственных и муниципальных услуг.

     Согласие  на обработку персональных данных, содержащихся в настоящем

заявлении,  действует  до  даты  подачи  заявления  об  отзыве настоящего

согласия.

______________ ______________________________ ___________________________

    (дата)     (фамилия, инициалы, заявителя)     (подпись заявителя)

Регистрационный номер заявления: _______________________

Дата приема заявления: "__" ______________ 20__ г. ______________________

                                                          (подпись)

_________________________________________________________________________

                              (линия отреза)

                                 Расписка

     От _________________________________________________________________

                          (фамилия, имя, отчество)

приняты заявление и следующие документы:

     1) ________________________________________________________________;

     2) ________________________________________________________________;

     3) ________________________________________________________________.

Регистрационный номер заявления: _______________________

Дата приема заявления: "__" ______________ 20__ г. ______________________

                                                          (подпись)

Тел. __________________.