Приложение N 4. Заявление о назначении единовременного пособия при рождении двоих и более детей

Информация об изменениях:

Приказом Министерства труда и социального развития Омской области от 14 ноября 2016 г. N 138-п в настоящее приложение внесены изменения

См. текст приложения в предыдущей редакции

Приложение N 4
к Административному регламенту
предоставления государственной
услуги "Назначение единовременного
пособия при рождении двоих
и более детей"
(с изменениями от 12 марта 2014 г.,
30 мая, 14 ноября 2016 г.)

                              Руководителю

                              ___________________________________________

                              (наименование уполномоченного

                              ___________________________________________

                              государственного учреждения Омской области,

                              ___________________________________________

                              находящегося в ведении Министерства труда

                              ___________________________________________

                              и социального развития Омской области)

                                ЗАЯВЛЕНИЕ

            о назначении единовременного пособия при рождении

                            двоих и более детей

     Я, ________________________________________________________________,

                           (фамилия, имя, отчество)

проживающий(ая) по адресу: ______________________________________________

________________________________________________________________________,

     (адрес места жительства или места пребывания и номер телефона)

дата регистрации _______________, предыдущее место жительства: __________

________________________________________________________________________,

            (адрес места жительства или места пребывания)

Дата рождения		Место рождения		Гражданство
Документ, удостоверяющий личность:
Вид			Номер (серия)
Кем выдан			Дата выдачи

прошу назначить  мне  единовременное  пособие  при рождении двоих и более

детей (далее - пособие) на ______________________________________________

_________________________________________________________________________

________________________________, родившихся ____________________________

(фамилии, имена, отчества детей)                (дата рождения детей)

при многоплодной беременности.

     Сведения о другом родителе:

Фамилия, имя, отчество
Адрес места жительства		Дата регистрации
Адрес предыдущего места жительства

     С размером,  условиями  и  порядком  назначения  и  выплаты  пособия

ознакомлен(а).   Пособие   на   вышеуказанных    детей    не    назначено

и не выплачивалось. Родительских прав не лишен(а) (в родительских  правах

не   ограничен(а)).   Дети   на   полном   государственном    обеспечении

не находятся. Места жительства за пределами Омской области не имею.

     В  случае  принятия  решения  об  отказе  в назначении пособия прошу

направить соответствующее уведомление  в   форме  документа  на  бумажном

носителе  (электронного  документа)   (нужное  подчеркнуть)  по   адресу:

________________________________________________________________________.

     Пособие прошу перечислять через (нужное подчеркнуть):

     1) организацию почтовой связи;

     2) кредитную организацию.

     Сообщаю реквизиты моего счета для перечисления пособия:

     N счета ____________________________________________________________

в филиале N __________ отделения банка _________________________________.

                                     (наименование кредитной организации)

     Сведения о представителе (в случае представления заявления указанным

лицом):

Фамилия, имя, отчество
Адрес места жительства или места пребывания
Наименование, номер (серия) документа, удостоверяющего личность, сведения о выдавшей его организации и дата выдачи
Наименование, номер (серия) документа, подтверждающего полномочия, а также сведения о выдавшей его организации и дата выдачи

___________ _______________________________ _____________________________

  (дата)     (фамилия, инициалы заявителя)       (подпись заявителя)

     Настоящим  подтверждаю,  что  вся представленная информация является

полной и достоверной.

     Настоящим   заявлением   выражаю   согласие    Министерству    труда

и социального развития Омской области, расположенному по адресу: г. Омск,

ул. Яковлева, 6, ________________________________________________________

                (наименование уполномоченного государственного учреждения

________________________________________________________________________,

 Омской области, находящегося в ведении Министерства труда и социального

                       развития Омской области)

расположенному по адресу: _______________________________________________

________________________________________________________________________,

на  обработку  содержащихся  в  нем  персональных  данных,  т.е. их сбор,

запись,  систематизацию,  накопление,  хранение,  уточнение  (обновление,

изменение),   извлечение,   использование,   передачу   (распространение,

предоставление,   доступ),   обезличивание,    блокирование,    удаление,

уничтожение в целях получения государственных и муниципальных услуг.

     Согласие  на обработку персональных данных, содержащихся в настоящем

заявлении,  действует  до  даты  подачи  заявления  об  отзыве настоящего

согласия.

___________ __________________________________ __________________________

  (дата)      (фамилия, инициалы заявителя)       (подпись заявителя)

Регистрационный номер заявления: ___________________

Дата приема заявления: "__" ___________ 20__ г. _________________________

                                                        (подпись)

_________________________________________________________________________

                              (линия отреза)

                                 Расписка

     От _________________________________________________________________

                    (фамилия, имя, отчество гражданина)

приняты заявление и следующие документы:

     1) ________________________________________________________________;

     2) ________________________________________________________________;

     3) ________________________________________________________________.

Регистрационный номер заявления: ___________________

Дата приема заявления: "__" ___________ 20__ г. _________________________

                                                        (подпись)