Приложение N 1. Рекомендуемая форма запроса для физических лиц

Приложение N 1
к Административному регламенту
по предоставлению государственной
услуги "Предоставление выписки
из Единого банка данных объектов
собственности Омской области"

           Рекомендуемая форма запроса для физических лиц

                        Министерство имущественных отношений

                        Омской области

                        Орджоникидзе ул., д. 5, г. Омск, 644043

                        от _________________________________________

                              (ФИО полностью, печатными буквами)

                        ___________________________________________,

                        проживающей(его) по адресу:

                        Почтовый индекс ____________________________

                        Район ______________________________________

                        Населенный пункт ___________________________

                        ____________________________________________

                        Улица ______________________________________

                        Дом N ______________________________________

                        Корпус N ___________________________________

                        Секция N ___________________________________

                        Квартира N _________________________________

                        Комната N __________________________________

                        Телефон N __________________________________

                        Адрес электронной почты* ___________________

     Прошу предоставить выписку из  Единого  банка  данных  объектов

собственности Омской области на   объект   недвижимого   (движимого)

имущества - _______________________________________________________,

                          (наименование объекта)

расположенный по адресу: ___________________________________________

                             (для объекта недвижимого имущества)

____________________________________________________________________

Цель получения: ____________________________________________________

                                        Подпись ____________________

                                        Дата _______________________

                           /-\

Прошу ответ выдать на руки | |

                           \-/

     * Указать адрес электронной почты,  если  ответ   должен   быть

направлен в форме электронного документа.

     Настоящим заявлением я,

____________________________________________________________________

                      (фамилия, имя, отчество)

в соответствии   с  пунктом   4   статьи   9   Федерального   закона

"О персональных данных", в целях постановки на учет   даю   согласие

Министерству имущественных отношений Омской области   на   обработку

моих персональных данных, связанных  с   подачей   и   рассмотрением

настоящего    заявления,    то    есть   на   совершение   действий,

предусмотренных   пунктом    3    статьи   3   Федерального   закона

"О персональных данных", в том числе на осуществление сбора, записи,

систематизации,   накопления,   хранения,   уточнения   (обновления,

изменения), извлечения, использования,  передачи   (распространения,

предоставления, доступа), обезличивания,   блокирования,   удаления,

уничтожения персональных данных.

     Настоящее согласие действует со дня его   подписания   до   дня

отзыва в письменной форме.

"__" __________ ____ г.   __________________________________________

                            (подпись, фамилия и инициалы субъекта

                                     персональных данных)

_____ час. _____ мин.     "__" __________ ____ г.

        (время и дата принятия заявления заполняется лицом,

                          принявшим заявление)

____________________________________________________________________

           (должность, фамилия, инициалы лица, принявшего

                       заявление, его подпись)