Приложение N 3. Заявление о назначении единовременного пособия в связи с переездом на новое место жительства на каждого переселяющегося члена семьи и компенсации стоимости проезда, расходов по перевозке имущества железнодорожным, водным, автомобильным и авиационным (в случае, если нет другого) транспортом, а также стоимости услуг по погрузке и разгрузке имущества, оказываемых нетрудоспособным гражданам, многодетным семьям, матерям-одиночкам и одиноким женщинам

Информация об изменениях:

Приложение 3 изменено. - Приказ Министерства труда и социального развития Омской области от 18 апреля 2018 г. N 69-п

См. предыдущую редакцию

Приложение N 3
к Административному регламенту
предоставления государственной
услуги "Назначение гражданам,
эвакуированным из зоны отчуждения
и переселенным (переселяемым)
из зоны отселения, единовременного
пособия в связи с переездом
на новое место жительства
и компенсации стоимости
проезда, а также расходов
по перевозке имущества"
(с изменениями от 28 октября 2014 г.,
18 апреля 2018 г.)

Примерная форма

                              Руководителю

                              ___________________________________________

                              (наименование уполномоченного

                              ___________________________________________

                              государственного учреждения Омской области,

                              ___________________________________________

                              находящегося в ведении Министерства труда

                              ___________________________________________

                              и социального развития Омской области)

                               Заявление

    о назначении единовременного пособия в связи с переездом на новое

        место жительства на каждого переселяющегося члена семьи

        и компенсации стоимости проезда, расходов по перевозке

           имущества железнодорожным, водным, автомобильным

        и авиационным (в случае, если нет другого) транспортом,

            а также стоимости услуг по погрузке и разгрузке

           имущества, оказываемых нетрудоспособным гражданам,

                 многодетным семьям, матерям-одиночкам

                          и одиноким женщинам

     Я, ________________________________________________________________,

                    (фамилия, имя, отчество (при наличии))

проживающий(ая) по адресу: ______________________________________________

________________________________________________________________________,

                (адрес регистрации по месту жительства)

Наименование документа, удостоверяющего личность		Дата выдачи
Номер (серия) документа		Дата рождения
Кем выдан		Место рождения

прошу назначить единовременное пособие в связи с переездом на новое место

жительства на каждого переселяющегося члена семьи и компенсацию стоимости

проезда,   расходов  по  перевозке   имущества  железнодорожным,  водным,

автомобильным и авиационным (в случае, если  нет другого)  транспортом, а

также стоимости услуг по  погрузке  и  разгрузке  имущества,  оказываемых

нетрудоспособным  гражданам,  многодетным  семьям,   матерям-одиночкам  и

одиноким женщинам, предусмотренные  подпунктами  5, 6  статьи  17  Закона

Российской   Федерации   "О   социальной  защите  граждан,   подвергшихся

воздействию радиации вследствие катастрофы на Чернобыльской АЭС".

     Сведения о составе семьи по месту жительства в зоне отчуждения (зоне

отселения) до переселения и адресе прежнего места жительства:

1)

Фамилия, имя, отчество
Адрес регистрации по месту жительства		Дата регистрации
Адрес прежнего места жительства в зоне отчуждения (отселения) до переселения

2)

Фамилия, имя, отчество
Адрес регистрации по месту жительства		Дата регистрации
Адрес прежнего места жительства в зоне отчуждения (отселения) до переселения)

3)

Фамилия, имя, отчество
Адрес регистрации по месту жительства		Дата регистрации
Адрес прежнего места жительства в зоне отчуждения (отселения) до переселения

     Выплату прошу произвести через (нужное подчеркнуть);

     1) организацию федеральной почтовой связи по адресу:

________________________________________________________________________;

     2) кредитную организацию.

     Сообщаю реквизиты моего счета для перечисления компенсации:

N счета _______________________________________________________ в филиале

N _________________ отделения банка ____________________________________.

                                    (наименование кредитной организации)

"___" __________ 20___ г. ___________________ ___________________________

                        (подпись заявителя) (инициалы, фамилия заявителя)

     Настоящим заявлением подтверждаю, что вся представленная  информация

является полной и достоверной.

     Настоящим   заявлением   выражаю   согласие  Министерству   труда  и

социального развития Омской области, расположенному  по  адресу: г. Омск,

ул. Яковлева, 6, ________________________________________________________

________________________________________________________________________,

(наименование уполномоченного государственного учреждения Омской области,

      находящегося в ведении Министерства труда социального развития

                              Омской области)

расположенному по адресу: _______________________________________________

________________________________________________________________________,

на обработку содержащихся  в  нем  персональных  данных,  т.е.  их  сбор,

систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление,  изменение),

использование, распространение, обезличивание, блокирование,  уничтожение

в целях получения государственных и муниципальных услуг.

     Согласие на обработку персональных данных, содержащихся в  настоящем

заявлении, действует  до  даты  подачи  заявления  об  отзыве  настоящего

согласия.

"___" __________ 20___ г. ___________________ ___________________________

                        (подпись заявителя) (инициалы, фамилия заявителя)

     К заявлению прилагаются:

     1) ________________________________________________________________;

     2) ________________________________________________________________.

Регистрационный номер заявления: ________________

Дата приема заявления: "__" ___________ 20__ г. _________________________

                                                        (подпись)

_________________________________________________________________________

                              (линия отреза)

                                 Расписка

     От _________________________________________________________________

                     (фамилия, имя, отчество (при наличии))

приняты заявление и следующие документы:

     1) ________________________________________________________________;

     2) ________________________________________________________________.

Регистрационный номер заявления: __________________

Дата приема заявления: "__" ______________ 20__ г. ______________________

                                                          (подпись)