Приложение N 4

Приложение N 4
к Административному регламенту
предоставления государственной услуги
"Проведение государственного технического осмотра
тракторов, самоходных дорожно-строительных
и иных машин и прицепов к ним"

Образец заявления о проведении государственного технического осмотра техники принадлежащей физическому лицу

 В Государственную инспекцию

 Гостехнадзора Омской области

                                 ЗАЯВЛЕНИЕ

 Я, ____________________________________________________________________

                        фамилия, имя, отчество заявителя

 предоставляя нижеследующие документы, прошу ___________________________

 Приложения: ___________________________________________________________

 _______________________________________________________________________

 _______________________________________________________________________

                          Сведения о собственнике

      /-----------------------\

 ИНН  | | | | | | | | | | | | |   телефон _______________________________

      \-----------------------/

 _______________________________________________________________________

                          фамилия, имя, отчество

 Дата рождения ___________________ Место рождения ______________________

 Документ, удостоверяющий личность _____________________________________

 _______________________________________________________________________

  наименование документа, удостоверяющего личность, серия, номер, когда и

                                 кем выдан

 Проживающий ___________________________________________________________

  Республика, край, область, район, населённый пункт, улица, дом, корпус,

 _______________________________________________________________________

                                 квартира

                             Сведения о машине

 Регистрационный знак _____________ Марка машины _______________________

 Год выпуска ___________ Заводской N машины (рамы) _____________________

 Двигатель N (модель) __________ мощность двигателя: ____ кВт (___) Л.С.

 Коробка передач N ______________ Основной ведущий мост (мосты) ________

 Цвет ________________________ Паспорт машины __________________________

                                             серия, номер, дата выдачи    

 Свидетельство о регистрации машины ____________________________________

                                         серия, номер, дата выдачи        

 Страховой полис (серия, номер) ________________________________________

 В соответствии с требованиями Федерального закона  от  27 июля  2006 года

 N 152-ФЗ "О персональных данных", своей волей и в своем интересе  выражаю

 согласие на обработку моих персональных данных Государственной инспекцией

 по надзору за техническим состоянием  самоходных  машин  и  других  видов

 техники при Министерстве  сельского  хозяйства  и  продовольствия  Омской

 области (далее - Государственная  инспекция),  расположенной  по  адресу:

 644043, г. Омск, ул. Чапаева, д. 71.

 Согласие  дано  в  целях   осуществления   деятельности   Государственной

 инспекции   по   государственной   регистрации   тракторов,    самоходных

 дорожно-строительных  и   иных   машин   и   прицепов   к   ним,   выдачи

 государственных    регистрационных    знаков,    выдачи     удостоверений

 тракториста-машиниста, выдачи паспортов и дубликатов паспортов тракторов,

 самоходных дорожно-строительных и иных машин и прицепов к ним,  связанной

 с  обработкой  персональных  данных  (далее  -  государственные   услуги)

 программными  комплексами  и  хранением  их  в  базах     данных, включая

 выполнение  действия  по  сбору,  систематизации,  накоплению,  хранению,

 уточнению (обновлению, изменению), распространению (в том числе  передаче

 третьим лицам, получение от третьих лиц) и уничтожению моих  персональных

 данных, а именно фамилия, имя,  отчество,  даты  рождения,  адреса  места

 жительства,    адрес    места    рождения,        идентификационный номер

 налогоплательщика, паспортные данные, специальности  и  иной  информации,

 которую  я  добровольно  сообщают  о  себе  в   процессе     оказания мне

 Государственной инспекцией государственных услуг, если  ее  обработка  не

 запрещена действующим законодательством РФ.

 Обработка  персональных  данных  осуществляется   следующими   способами:

 автоматизированная  обработка,  обработка   без   использования   средств

 автоматизации.

 Настоящее согласие вступает в силу с момента его подписания  и  действует

 до  истечения  сроков  необходимых  для  хранения  документов  оформление

 которых происходило с обработкой моих персональных данных.

 С правом отзыва настоящего согласия ознакомлен (-а).

 С   юридическими   последствиями   автоматизированной      обработки моих

 персональных данных ознакомлен (-а).

 Отметка государственного  инженера-инспектора  Гостехнадзора  о  принятом

 решении

 _______________________________________________________________________

 _______________________________________________________________________

 Выданы (сданы) 1. Госзнак: тип 3 Код 55 номер ________ серия __________

 Свидетельство о регистрации: серия ________________ N _________________

 Паспорт машины: серия __________________ N ____________________________

 4. Иные документы _____________________________________________________

 "____" ______________ 201__ г. Подпись заявителя ______________________

Образец заявления о проведении государственного технического осмотра техники, принадлежащей юридическому лицу

 В Государственную инспекцию

 Гостехнадзора Омской области

 от ____________________________________________________________________

           полное наименование юридического лица-собственника машины

 _______________________________________________________________________

                           его юридический адрес

      /-----------------------\          /-----------------\

 ИНН  | | | | | | | | | | | | |      КПП | | | | | | | | | |

      \-----------------------/          \-----------------/

      /-----------------------------\

 ОГРН | | | | | | | | | | | | | | | |   телефон _________________________

      \-----------------------------/

                                 ЗАЯВЛЕНИЕ

 Прошу _________________________________________________________________

                    излагается суть просьбы и основание

 _______________________________________________________________________

                  указывается наименование машины, марка

 На основании следующих прилагаемых к заявлению документов: ____________

 1. ____________________________________________________________________

 2. ____________________________________________________________________

 3. ____________________________________________________________________

                             Сведения о машине

 Регистрационный знак __________________________________________________

 Марка (предприятие-производитель) _____________________________________

 Год выпуска ___________________________________________________________

 Заводской N машины (рамы) _____________________________________________

 Двигатель N (модель) __________ мощность двигателя: ____ кВт (___) Л.С.

 Коробка передач N _____________________________________________________

 Основной ведущий мост (мосты) _________________________________________

 Цвет ________________________ Паспорт машины __________________________

                                             серия, номер, дата выдачи    

 Свидетельство о регистрации машины ____________________________________

                                         серия, номер, дата выдачи        

 Страховой полис (серия, номер) ________________________________________

 Оформление доверяется произвести ______________________________________

                                         ф., и., о.

 _______________________________________________________________________

  наименование документа, удостоверяющего личность, серия, номер, когда и

                                 кем выдан

 Подпись _______________________________ удостоверяем

 Руководитель предприятия ______________________________________________

                               подпись, фамилия, имя, отчество, телефон   

 Главный бухгалтер _____________________________________________________

                               подпись, фамилия, имя, отчество, телефон   

 М.П.                     "____" ____________ 201__ г.

 Отметка государственного  инженера-инспектора  Гостехнадзора  о  принятом

 решении

 _______________________________________________________________________

 _______________________________________________________________________

 Выданы (сданы) Госзнак: тип 3 Код 55 номер __________ серия ___________

 Свидетельство о регистрации: серия ________________ N _________________

 Паспорт машины: серия __________________ N ____________________________

 Иные документы ________________________________________________________

 Доверенное лицо ____________________________ (подпись)

 "____" ______________ 201__ г.