Приложение N 2. Согласие на проверку персональных данных в ИЦ УМВД по Омской области

Приложение N 2
к Административному регламенту
предоставления государственной
услуги "Выдача и аннулирование
охотничьего билета единого
федерального образца"

                                      В Министерство природных

                                      ресурсов и экологии

                                      ______________________________

                                             (ФИО заявителя)

                                      ______________________________

                                Согласие

    на проверку персональных данных в ИЦ УМВД по Омской области

     Я, ____________________________________________________________

                          (фамилия, имя, отчество)

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

                           (дата рождения)

____________________________________________________________________

                           (место рождения)

____________________________________________________________________

  (адрес регистрации по месту жительства и фактического проживания)

____________________________________________________________________

(данные основного документа удостоверяющего личность (серия, номер,

                          кем и когда выдан)

___________________________________________________________________,

даю свое   согласие   на   обработку   своих   персональных   данных

для проведения проверки об отсутствии или о наличии  факта  неснятой

или непогашенной судимости, в связи с выдачей охотничьего билета.

Срок действия согласия в течение 6 месяцев.

Согласие может быть отозвано дополнительным заявлением.

___________            _________________     /_____________________/

   (дата)                  (подпись)          (расшифровка подписи)

Начальник управления по охране, контролю

и сохранению объектов животного мира

и охотничьих ресурсов

Министерства природных ресурсов

и экологии Омской области        ______________ /__________________/

                                    (подпись)  (расшифровка подписи)

М.П.