Приложение N 4. Заявление о предоставлении ежегодной денежной выплаты отдельным категориям граждан ко Дню Победы в Великой Отечественной войне 1941 - 1945 годов в Омской области

Приложение N 4
к Административному
регламенту предоставления
государственной услуги "Предоставление
ежегодной денежной выплаты отдельным
категориям граждан ко Дню Победы в Великой
Отечественной войне 1941 - 1945 
в Омской области"

                          Руководителю

                          _______________________________________________

                          (наименование уполномоченного государственного

                          _______________________________________________

                          учреждения Омской области, находящегося в

                          _______________________________________________

                          ведении Министерства труда и социального

                          _______________________________________________

                          развития Омской области)

                                Заявление

         о предоставлении ежегодной денежной выплаты отдельным

               категориям граждан ко Дню Победы в Великой

                 Отечественной войне 1941 - 1945 годов

                           в Омской области

     Я, ________________________________________________________________,

                  (фамилия, имя, отчество гражданина;

________________________________________________________________________,

 наименование льготной категории граждан, к которой относится гражданин)

проживающий(ая) по адресу: ______________________________________________

________________________________________________________________________,

         (указывается адрес места проживания, контактный телефон)

Наименование основного документа, удостоверяющего личность		Дата выдачи
Серия и номер документа		Дата рождения
Кем выдан		Место рождения
Сведения о документе, подтверждающем право на получение ежегодной денежной выплаты отдельным категориям граждан ко Дню Победы в Великой Отечественной войне 1941 - 1945 годов в Омской области (далее - ежегодная выплата) (наименование документа, кем выдан и когда)

прошу   в   соответствии   с  Указом  Губернатора  Омской  области  от  6

декабря    2017  года  N 203  "О  ежегодной  денежной  выплате  отдельным

категориям    граждан   ко  Дню  Победы  в  Великой  Отечественной  войне

1941 - 1945 годов  в  Омской  области" предоставить мне ежегодную выплату

как:

      инвалиду и участнику Великой Отечественной войны;

      участнику Великой Отечественной войны - Герою Советского Союза,

       полному кавалеру ордена Славы;

      вдове (вдовцу)  участника  Великой  Отечественной  войны  -  Героя

       Советского Союза, полного кавалера  ордена  Славы,  не  вступившей

       (не вступившему) в повторный брак;

      вдове  (вдовцу) инвалида или участника Великой Отечественной войны

       ветерана   боевых   действий,  принимавшего  участие  в   войне  с

       Финляндией и  (или)  Японией,  не  вступившей  (не  вступившему) в

       повторный брак;

      бывшему  узнику  концлагерей, гетто,  других  мест принудительного

       содержания,  созданных  фашистами и их союзниками в период  Второй

       мировой войны;

      лицу, награжденному знаком "Жителю блокадного Ленинграда";

      лицу,  проработавшему в тылу в период с 22 июня  1941  года  по  9

       мая  1945 года  не менее  шести месяцев, исключая период работы на

       временно  оккупированных  территориях   СССР,  либо  награжденному

       орденами  или медалями  СССР  за  самоотверженный  труд  в  период

       Великой Отечественной войны;

      лицу, проживающему  на  территории  Омской  области,  которому  по

       состоянию  на  9  мая 1945 года не исполнилось 18 лет и родители

       (один из родителей)  которого  в  период  с  22  июня 1941 года по

       9 мая 1945 года погибли  (пропали  без  вести), умерли в указанный

       период  вследствие ранения,  увечья  или  заболевания,  полученных

       при защите Отечества или исполнении  обязанностей  военной  службы

       на фронте, в районах боевых действий.

     Ежегодную выплату прошу перечислять через (нужное подчеркнуть):

     1) организацию федеральной почтовой связи;

     2) кредитную организацию.

     Сообщаю реквизиты счета для перечисления ежегодной выплаты:

N счета _________________________________________________________________

в филиале N ________________ отделения банка ____________________________

________________________________________________________________________.

                  (наименование кредитной организации)

     В  случае  принятия решения об отказе в назначении ежегодной выплаты

прошу  направить  уведомление  об  отказе  в  форме документа на бумажном

носителе или электронного документа (нужное подчеркнуть) по адресу:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     Настоящим  заявлением подтверждаю, что вся представленная информация

является полной и достоверной.

     Настоящим   заявлением   выражаю   согласие   Министерству  труда  и

     социального  развития  Омской  области,  расположенному  по  адресу:

г. Омск, ул. Яковлева, 6, _______________________________________________

               (наименование уполномоченного государственного учреждения

_________________________________________________________________________

     Омской области, находящегося в ведении Министерства труда и

_________________________________________________________________________

                   социального развития Омской области)

расположенному по адресу:

_________________________________________________________________________

на  обработку  содержащихся  в  нем  персональных данных,  т.е. их  сбор,

систематизацию,  накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение),

использование,   распространение  (в  том  числе  передачу  организациям,

оказывающим  жилищно-коммунальные  услуги),  обезличивание, блокирование,

уничтожение в целях получения государственных и муниципальных услуг.

     Согласие  на обработку персональных данных, содержащихся в настоящем

заявлении,  действует  до  даты  подачи  заявления  об  отзыве настоящего

согласия.

"____" _____________ 20__ г _________________ ___________________________

                                (подпись)        (инициалы, фамилия)

     Сведения    о   представителе  (в  случае  предоставления  заявления

указанным лицом):

Фамилия, имя, отчество
Адрес места жительства
Наименование, номер (серия) документа, удостоверяющего личность, сведения о выдавшей его организации и дате выдачи
Наименование, номер (серия) документа, подтверждающего полномочия, а также сведения о выдавшей его организации и дате выдачи

Регистрационный номер заявления: ___________

Дата приема заявления: "___" __________ 20___ г. ________________________

                                                       (подпись)

_________________________________________________________________________

                              (линия отреза)

                                 Расписка

От ______________________________________________________________________

                        (фамилия, имя, отчество)

приняты заявление и следующие документы:

1) _____________________________________________________________________;

2) _____________________________________________________________________;

3)______________________________________________________________________.

Регистрационный номер заявления:

Дата приема заявления: "___" __________ 20___ г. ________________________

                                                       (подпись)

Тел.: ___________________.