Приложение N 1. Заявление об оформлении акта работ, выполненных без ордера на производство работ, определенных Решением Омского городского Совета от 25 июля 2007 года N 45 "О правилах благоустройства, обеспечения чистоты и порядка на территории города Омска"

Информация об изменениях:

Постановлением Администрации города Омска от 19 января 2017 г. N 40-п настоящее приложение изложено в новой редакции

См. текст приложения в предыдущей редакции

Приложение N 1
к административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Оформление акта работ, выполненных
без ордера на производство работ,
определенных Решением Омского
городского Совета от 25 июля 2007 года
N 45 "О правилах благоустройства,
обеспечения чистоты и порядка
на территории города Омска"
(с изменениями от 4 августа 2015 г.,
19 января 2017 г.)

                         Главе администрации _______________________

                         административного округа города Омска

                         (ф.и.о. физического лица, полное

                         наименование юридического лица,

                         ___________________________________________

                         паспортные данные, ИНН, ОГРН, КПП,

                         ___________________________________________

                         адрес места жительства физического

                         лица или места нахождения юридического

                         лица, телефон)

                               ЗАЯВЛЕНИЕ

           об оформлении акта работ, выполненных без ордера

         на производство работ, определенных Решением Омского

             городского Совета от 25 июля 2007 года N 45

          "О правилах благоустройства, обеспечения чистоты

                и порядка на территории города Омска"

     Прошу    оформить    акт    работ,   выполненных   без   ордера

на производство ____________________________________________________

____________________________________________________________________

 (наименование вида работ, выполненных без ордера, адрес земельного

    участка, местоположение земельного участка, кадастровый номер

                      земельного участка, ОКАТО)

     Ответ направлять (отметить нужное):

/-\

| |  почтовым отправлением

\-/

/-\

| |  выдать на руки

\-/

/-\

| |  в электронной форме

\-/

     Заполняется, если заявителем является физическое лицо:

     Я согласен  на ввод,   хранение,   обработку   (в   том   числе

автоматизированную)  и передачу   персональных   данных,   указанных

в настоящем заявлении и прилагаемых   документах,   в   соответствии

с Федеральным законом "О персональных данных".

     Согласие на обработку персональных данных  действует  (отметить

нужное):

/-\

| |  бессрочно;

\-/

/-\

| |  до __________________

\-/       (указать дату)

     В случае  отзыва   настоящего   согласия   обязуюсь   направить

 письменное заявление в администрацию ______________________________

административного округа города Омска с указанием  даты  прекращения

действия согласия.

Перечень прилагаемых документов:

Дата заполнения заявления                "___" ____________ 20___ г.

Подпись заявителя ______________ (_________________________________)

                              (Ф.И.О. физического лица, руководителя

                                       юридического лица или

                                   уполномоченного представителя)

Подпись лица, принявшего заявление ________________________________