Приложение N 3. Заявление о регистрации многодетной семьи

Информация об изменениях:

Приложение 3 изменено. - Приказ Министерства труда и социального развития Омской области от 7 мая 2018 г. N 81-п

См. предыдущую редакцию

Приложение N 3
к Административному регламенту
предоставления государственной услуги
"Регистрация многодетной семьи (учет
в составе многодетной семьи)"
(с изменениями от 15 декабря 2016 г., 7 мая 2018 г.)

                        Руководителю

                        _________________________________________________

                        (наименование уполномоченного государственного

                        _________________________________________________

                        учреждения Омской области, находящегося в ведении

                        _________________________________________________

                        Министерства труда и социального

                        _________________________________________________

                        развития Омской области)

Заявление
о регистрации многодетной семьи

Мы, нижеподписавшиеся члены многодетной семьи,

N	Фамилия, имя, отчество	Степень родства (статус)	Дата и место рождения, гражданство	Адрес места жительства, дата регистрации, телефон	Документ, удостоверяющий личность
					Вид	Номер (серия)	Кем и когда выдан

просим зарегистрировать нашу многодетную  семью и  учесть  в  ее  составе

детей в возрасте до восемнадцати лет:

N	Фамилия, имя, отчество ребенка	Дата рождения	Фамилия, инициалы и степень родства (по отношению к ребенку) члена семьи, с которым проживает ребенок

     Предоставляем полномочия ___________________________________________

                  (фамилия, имя, отчество совершеннолетнего члена семьи)

(далее - уполномоченное лицо) представлять интересы многодетной семьи.

     Период регистрации многодетной семьи  в  других  органах  социальной

защиты населения:

с __________ 20__ года по __________ 20__ года в ________________________

_________________________________________________________________________

           (наименование органа социальной защиты населения)

с __________ 20__ года по __________ 20__ года в ________________________

________________________________________________________________________.

           (наименование органа социальной защиты населения)

     С  условиями  и  порядком регистрации многодетных семей ознакомлены.

Дети  не  помещены  под надзор в образовательные организации, медицинские

организации,    организации,  оказывающие  социальные  услуги,  или  иные

организации,  в  том  числе  для  детей-сирот  и  детей,  оставшихся  без

попечения родителей.

     Вышеуказанные  члены  нашей  семьи,  в  том числе дети в возрасте до

восемнадцати    лет,  в  составе  другой  многодетной  семьи  не  учтены.

     Предупреждены об обязанности сообщать  о  наступлении обстоятельств,

влияющих  на регистрацию многодетной семьи, в том числе изменении состава

семьи   и  места  жительства,  отчислении  детей  из  общеобразовательных

организаций,        профессиональных      образовательных    организаций,

образовательных  организаций  высшего  образования  или  изменении  очной

формы    обучения    детей    в  данных  организациях,  в  уполномоченное

государственное    учреждение   Омской  области,  находящееся  в  ведении

Министерства  труда и социального развития Омской области, не позднее чем

в  месячный  срок  со  дня  наступления  указанных  обстоятельств.

     Прошу   направить   уведомление  о  регистрации  либо  об  отказе  в

регистрации многодетной  семьи  в  форме документа на  бумажном  носителе

(электронного документа) (нужное подчеркнуть) по адресу:

________________________________________________________________________.

     Сведения о представителе (в случае представления заявления указанным

лицом):

Фамилия, имя, отчество
Адрес места жительства или места пребывания
Наименование, номер (серия) документа, удостоверяющего личность, сведения о выдавшей его организации и дата выдачи
Наименование, номер (серия) документа, подтверждающего полномочия, а также сведения о выдавшей его организации и дата выдачи

     Подписи заявителей:

"____" _____________ 20___ г. _____________ _____________________________

                                                (фамилия, инициалы)

"____" _____________ 20___ г. _____________ _____________________________

                                                (фамилия, инициалы)

     Настоящим заявлением подтверждаем, что вся представленная информация

является полной и достоверной.

     Настоящим  заявлением   выражаем   согласие   Министерству  труда  и

социального развития Омской области, расположенному  по адресу:  г. Омск,

ул. Яковлева, 6, ________________________________________________________

(наименование уполномоченного государственного учреждения Омской области,

________________________________________________________________________,

     находящегося в ведении Министерства труда и социального развития

                             Омской области)

расположенному по адресу: ______________________________________________,

на обработку содержащихся  в  нем  персональных  данных,  т.е.  их  сбор,

систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение),

использование, распространение, обезличивание, блокирование,  уничтожение

в целях получения государственных и муниципальных услуг.

     Согласие на обработку персональных данных, содержащихся в  настоящем

заявлении,  действует  до даты  подачи  заявления  об  отзыве  настоящего

согласия.

____________ _______________________________ ____________________________

   (дата)     (фамилия, инициалы заявителя)      (подпись заявителя)

____________ _______________________________ ____________________________

   (дата)     (фамилия, инициалы заявителя)      (подпись заявителя)

Регистрационный номер заявления: ____________

Дата приема заявления: "__" __________ 20__ г. __________________________

                                                      (подпись)

_________________________________________________________________________

                               (линия отреза)

Справка,
подтверждающая принятие документов для регистрации многодетной семьи

     от _________________________________________________________________

                (фамилия, имя, отчество уполномоченного лица)

принято заявление, а также следующие документы:

     1) ________________________________________________________________;

     2) ________________________________________________________________;

     3) ________________________________________________________________;

     4) ________________________________________________________________;

     5) ________________________________________________________________;

     6) ________________________________________________________________;

     7) ________________________________________________________________;

     8) ________________________________________________________________.

Регистрационный номер заявления: ______________________

Дата приема заявления: "__" ________ 20__ г. ______________________

                                                    (подпись)

Тел.: __________________