Вы можете открыть актуальную версию документа прямо сейчас.
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.
Вход
- Главная
- Приказ Министерства культуры Омской области от 9 марта 2017 г. N 19 "Об утверждении Административного регламента предоставления государственной услуги "Выдача разрешения на ввод объекта культурного наследия (памятника истории и культуры) народов Российской Федерации в эксплуатацию"
- Приложение. Административный регламент предоставления государственной услуги "Выдача разрешения на ввод объекта культурного наследия (памятника истории и культуры) народов Российской Федерации в эксплуатацию"
- Приложение N 2. Форма заявления о выдаче разрешения на ввод объекта культурного наследия в эксплуатацию
Приложение N 2. Форма заявления о выдаче разрешения на ввод объекта культурного наследия в эксплуатацию
Информация об изменениях:
Приложение 2 изменено. - Приказ Министерства культуры Омской области от 7 декабря 2017 г. N 114
Приложение N 2
к Административному регламенту
предоставления государственной
услуги "Выдача разрешения
на ввод объекта культурного
наследия в эксплуатацию"
(с изменениями от 7 декабря 2017 г.)
Форма
заявления о выдаче разрешения на ввод объекта культурного наследия в эксплуатацию
Реквизиты бланка организации Министерство культуры
(для юридического лица)(1) Омской области
ул. Гагарина, д. 22
г. Омск
644043
Заявление
о выдаче разрешения на ввод объекта культурного
наследия в эксплуатацию(2)
/--------------------------------------------------------\
Заявитель | |
\--------------------------------------------------------/
(полное наименование юридического лица с указанием его
организационно-правовой формы или фамилия, имя,
отчество - для физического лица)
/--------------------------------\
ИНН | |
\--------------------------------/
/--------------------------------\
ОГРН/ОГРНИП | |
\--------------------------------/
Адрес (место нахождения) заявителя:
(район)
(город, поселок, село)
/-----------------------\ /-----\ /----\ /---\
улица | | д. | | корп. | | (офис) | |
\-----------------------/ \-----/ \----/ \---/
Почтовый адрес заявителя:
/---------------\ /------------------------------------------------\
| | | |
\---------------/ \------------------------------------------------/
(Индекс) (район)
(город, поселок, село)
/-----------------------\ /-----\ /----\ /---\
улица | | д. | | корп. | | (офис) | |
\-----------------------/ \-----/ \----/ \---/
/-------------------------\
Контактный телефон (включая код города): | |
\-------------------------/
/----------------------\
факс | |
\----------------------/
/--------------------------------------------------\
Сайт/эл. почта: | |
\--------------------------------------------------/
Просит выдать разрешение на ввод объекта культурного наследия
в эксплуатацию:
Наименование объекта культурного наследия в соответствии с проектной
документацией:
Наименование объекта культурного наследия в соответствии
с документом о постановке на государственную охрану:
Расположен на земельном участке по адресу:
(район)
/----------------------\ /-----------------------------------------\
| | | |
\----------------------/ \-----------------------------------------/
(город, поселок, село) (кадастровый номер земельного участка)
Адрес объекта культурного наследия:
(район)
(город, поселок, село)
/-----------------------\ /---\ /---\ /---\
улица | | д. | | корп. | | (офис)(3) | |
\-----------------------/ \---/ \---/ \---/
Сведения о собственнике объекта культурного наследия:
(указать полное наименование, организационно-правовую форму
юридического лица в соответствии с учредительными документами
(фамилию, имя, отчество))
Адрес местонахождения:
(Республика, край, область)
(район)
(город, поселок, село)
/-----------------------\ /-----\ /----\ /---\
улица | | д. | | корп. | | (офис) | |
\-----------------------/ \-----/ \----/ \---/
/-----------------------------------\
Расчетный счет | |
\-----------------------------------/
/-----------------------------------\
КПП | |
\-----------------------------------/
/-----------------------------------\
Лицевой счет | |
\-----------------------------------/
/-------------------\ /-----------------------------------\
БИК | | К/с | |
\-------------------/ \-----------------------------------/
/-------------------------------------\
Ответственный представитель: | |
\-------------------------------------/
(фамилия, имя, отчество)
действующий на основании:
/-------------------------\
Контактный телефон (включая код города): | |
\-------------------------/
Сведения о пользователе объектом культурного наследия(4):
(указать полное наименование, организационно-правовую форму
юридического лица в соответствии с учредительными документами
(фамилию, имя, отчество))
Адрес местонахождения:
(Республика, край, область)
(район)
(город, поселок, село)
/-----------------------\ /-----\ /----\ /---\
улица | | д. | | корп. | | (офис) | |
\-----------------------/ \-----/ \----/ \---/
/-----------------------------------\
Расчетный счет | |
\-----------------------------------/
/-----------------------------------\
КПП | |
\-----------------------------------/
/-----------------------------------\
Лицевой счет | |
\-----------------------------------/
/-------------------\ /-----------------------------------\
БИК | | К/с | |
\-------------------/ \-----------------------------------/
/-------------------------------------\
Ответственный представитель: | |
\-------------------------------------/
(фамилия, имя, отчество)
/-----------------------------------------\
действующий на основании | |
\-----------------------------------------/
/-------------------------\
Контактный телефон (включая код города): | |
\-------------------------/
Выполнение работ по сохранению объекта культурного наследия, при
проведении которых осуществлено на основании разрешения на
строительство
/-------------------\ /-----------------------\
от | | N | |
\-------------------/ \-----------------------/
(дата)
/---------------------\
срок действия разрешения на строительство до | |
\---------------------/
/--------------------------\
разрешение на строительство продлено до | |
\--------------------------/
Правоустанавливающий документ на земельный участок:
(наименование документа)
/-------------------\ /-----------------------\
от | | N | |
\-------------------/ \-----------------------/
/------------------------------------------------------------\
выдан | |
\------------------------------------------------------------/
(наименование учреждения)
Градостроительный план земельного участка:
(номер градостроительного плана земельного участка)
/--------------------------------------------------------\
утвержден | |
\--------------------------------------------------------/
(наименование органа, утвердившего градостроительный план)
(реквизиты документа об утверждении)
Сведения об объекте культурного наследия:
(указываются сведения в объеме, необходимом для осуществления его
государственного учета в соответствии с Федеральным законом
от 24.07.2007 N 221-ФЗ "О государственной кадастровой недвижимости")
Государственный строительный надзор осуществлял:
(наименование органа, осуществлявшего государственный
строительный надзор)
/----------------------------------------------------\
Руководитель: | |
\----------------------------------------------------/
Юридический адрес:
(город)
/-----------------------\ /-----\ /----\ /---\
улица | | д. | | корп. | | (офис) | |
\-----------------------/ \-----/ \----/ \---/
Почтовый адрес:
(город)
/-----------------------\ /-----\ /----\ /---\
улица | | д. | | корп. | | (офис) | |
\-----------------------/ \-----/ \----/ \---/
/-------------------------\
Контактный телефон (включая код города): | |
\-------------------------/
/----------------------\
факс | |
\----------------------/
Заключение органа государственного строительного надзора
/-------------------\ /-----------------------\
от | | N | |
\-------------------/ \-----------------------/
Прошу принятое решение (разрешение на ввод объекта к