Приложение N 3. Заявление о назначении ежемесячной денежной компенсации гражданину, проживавшему в 1949 - 1956 годах в населенных пунктах, подвергшихся радиоактивному загрязнению вследствие сбросов радиоактивных отходов в реку Теча

Приложение N 3
к Административному регламенту
предоставления государственной
услуги "Назначение ежемесячной
денежной компенсации гражданам,
проживавшим в 1949 - 1956 годах
в населенных пунктах, подвергшихся
радиоактивному загрязнению
вследствие сбросов радиоактивных
отходов в реку Теча"

                           Руководителю

                           ______________________________________________

                           (наименование уполномоченного государственного

                           ______________________________________________

                           учреждения Омской области, в отношении

                           ______________________________________________

                           которого функции и полномочия учредителя

                           ______________________________________________

                           осуществляет Министерство труда

                           ______________________________________________

                           и социального развития Омской области)

                                ЗАЯВЛЕНИЕ

        о назначении ежемесячной денежной компенсации гражданину,

         проживавшему в 1949 - 1956 годах в населенных пунктах,

        подвергшихся радиоактивному загрязнению вследствие сбросов

                    радиоактивных отходов в реку Теча

     Я, ________________________________________________________________,

                            (фамилия, имя, отчество)

проживающий(ая) по адресу: ______________________________________________

________________________________________________________________________,

                        (адрес места жительства)

Наименование основного документа, удостоверяющего личность		Дата выдачи
Номер документа		Дата рождения
Кем выдан		Место рождения

прошу  в  соответствии  с  Федеральным  законом   от  26 ноября 1998 года

N 175-ФЗ "О социальной защите граждан Российской Федерации,  подвергшихся

воздействию радиации вследствие  аварии  в 1957 году  на производственном

объединении "Маяк" назначить ежемесячную денежную компенсацию гражданину,

проживавшему  в 1949 - 1956 годах  в  населенных  пунктах,   подвергшихся

радиоактивному  загрязнению  вследствие  сбросов   радиоактивных  отходов

в реку Теча (далее - компенсация).

     Обязуюсь сообщить  о  наступлении  обстоятельств, влекущих изменение

условий предоставления компенсации  или  прекращения  ее  предоставления,

не позднее 14 календарных дней с момента наступления таких обстоятельств.

     Сообщаю реквизиты моего счета для перечисления компенсации:

     N счета ____________________________________________________________

в филиале N ______________________ отделения банка ______________________

________________________________________________________________________.

                (наименование банковской организации)

     Сведения об удостоверении:

     Серия _________ N ___________, выдано проживавшему(ей) в 19__ - 19__

годах в ________________________________________________________________,

               (наименование населенного пункта, района, области)

подвергшемся радиоактивному загрязнению вследствие сбросов  радиоактивных

отходов  в  реку  Теча  и  получившему(ей)  накопленную  эффективную дозу

облучения свыше 7 сЗв (бэр), но не более 35 сЗв (бэр), свыше 35 сЗв (бэр)

(ненужное зачеркнуть).

     Настоящим  заявлением подтверждаю, что вся представленная информация

является полной и достоверной.

     Настоящим   заявлением    выражаю   согласие    Министерству   труда

и социального развития Омской области, расположенному по адресу: г. Омск,

ул. Яковлева, 6, ________________________________________________________

                (наименование уполномоченного государственного учреждения

_________________________________________________________________________

   Омской области в отношении которого функции и полномочия учредителя

_________________________________________________________________________

  осуществляет Министерство труда и социального развития Омской области)

расположенному по адресу: ______________________________________________,

на  обработку  содержащихся  в  нем  персональных  данных,  т.е. их сбор,

систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление,  изменение),

использование, распространение, обезличивание, блокирование,  уничтожение

в целях получения государственных и муниципальных услуг.

     Согласие  на обработку персональных данных, содержащихся в настоящем

заявлении,  действует  до  даты  подачи  заявления  об  отзыве настоящего

согласия.

     Прошу уведомить меня/не уведомлять (нужное подчеркнуть) о назначении

компенсации.

"__" ________ 20__ г. ___________________  _____________________________

                      (подпись заявителя)  (инициалы, фамилия заявителя)

Регистрационный номер заявления: ________________

Дата приема заявления: "___" _____________ 20__ г. ______________________

                                                          (подпись)

-------------------------------------------------------------------------

                              (линия отреза)

                                 Расписка

     От _________________________________________________________________

                            (фамилия, имя, отчество)

принято заявление, к которому приобщены следующие документы:

     1) ________________________________________________________________;

     2) ________________________________________________________________;

     3) ________________________________________________________________.

Регистрационный номер заявления: ________________

Дата приема заявления: "___" _____________ 20__ г. ______________________

                                                          (подпись)