Приложение N 4. Заявление на предоставление государственной услуги

Информация об изменениях:

Приказом Министерства труда и социального развития Омской области от 15 декабря 2016 г. N 150-п настоящее приложение изложено в новой редакции

См. текст приложения в предыдущей редакции

Приложение N 4
к Административному регламенту
предоставления государственной
услуги "Оплата ежегодного
санаторно-курортного лечения
в санаторно-курортных организациях,
расположенных в Российской
Федерации, оплата ежегодного
проезда к месту лечения в указанных
организациях и обратно, а также
оплата проезда один раз в год
к месту отдыха и обратно лицам,
награжденным золотой медалью
"За особые заслуги перед Омской
областью", удостоенным почетного
звания Омской области "Почетный
гражданин Омской области",
а также членам их семьи"
(с изменениями от 15 декабря 2016 г.)

                                  Руководителю

                                  __________________________________

                                  (наименование уполномоченного

                                  __________________________________

                                  государственного учреждения Омской

                                  __________________________________

                                  области, находящегося в ведении

                                  __________________________________

                                  Министерства труда и социального

                                  развития Омской области)

                              ЗАЯВЛЕНИЕ

     Я, ___________________________________________________________,

                        (фамилия, имя, отчество)

проживающий(ая) по адресу: _________________________________________

___________________________________________________________________,

           (адрес места жительства или места пребывания)

Наименование основного документа, удостоверяющего личность		Дата выдачи
Номер документа		Дата рождения
Кем выдан		Место рождения

прошу в соответствии  с  Кодексом   Омской   области   о  социальной

защите отдельных категорий граждан предоставить:

     1) как лицу, награжденному золотой медалью "За  особые  заслуги

перед Омской областью", лицу, удостоенному почетным  званием  Омской

области "Почетный гражданин Омской области" (нужное подчеркнуть):

/-\

| | выплату компенсации стоимости приобретенной путевки;

\-/

/-\

| | компенсацию затрат   на   оплату   проезда   к   месту   лечения

\-/ в санаторно-курортных организациях и обратно на железнодорожном,

    водном или автомобильном транспорте   междугородного   сообщения

    в пределах территории Российской Федерации;

/-\

| | компенсацию расходов на оплату проезда к месту отдыха  и обратно

\-/ один раз в год на   железнодорожном,   воздушном,   водном   или

    автомобильном транспорте междугородного   сообщения   в пределах

    территории Российской Федерации;

     2) как члену семьи погибшего  (умершего)   лица,   удостоенного

почетного звания Омской области "Почетный гражданин Омской  области"

и (или) награжденного золотой медалью  "За  особые   заслуги   перед

Омской областью":

/-\

| | оплату      ежегодного        санаторно-курортного       лечения

\-/ в санаторно-курортных организациях, расположенных  в  Российской

    Федерации до (после) получения санаторно-курортного лечения;

/-\

| | оплату ежегодного проезда к месту лечения  в санаторно-курортных

\-/ организациях, расположенных в Российской  Федерации,  и  обратно

    на  железнодорожном,   водном   или   автомобильном   транспорте

    междугороднего сообщения  в   пределах   территории   Российской

    Федерации;

/-\

| | компенсацию расходов на оплату проезда один раз  в год   к месту

\-/ отдыха и обратно на железнодорожном,   воздушном,   водном   или

    автомобильном транспорте междугородного   сообщения   в пределах

    территории Российской Федерации.

     Дополнительные сведения _______________________________________

___________________________________________________________________.

     Обязуюсь сообщить   о   наступлении   обстоятельств,   влекущих

изменение    условий   предоставления   мер   социальной   поддержки

или прекращение их предоставления, не позднее  14 календарных   дней

с момента наступления таких обстоятельств.

    В случае принятия решения об отказе в предоставлении компенсации

(оплаты) прошу   направить   соответствующее   уведомление   в форме

документа    на   бумажном     носителе   (электронного   документа)

(нужное подчеркнуть) по адресу: ____________________________________

     Сообщаю реквизиты моего счета для перечисления выплаты:

N счета ________________ в филиале N _______________________________

отделения банка ____________________________________________________

                         (наименование кредитной организации)

     К заявлению прилагаются:

     1) ___________________________________________________________;

     2) ___________________________________________________________;

     3) ___________________________________________________________.

     Настоящим заявлением  подтверждаю,   что   вся   представленная

информация является полной и достоверной.

     Настоящим заявлением  выражаю   согласие   Министерству   труда

и социального развития Омской области,   расположенному   по адресу:

г. Омск, ул. Яковлева, 6, __________________________________________

           (наименование уполномоченного государственного учреждения

___________________________________________________________________,

     Омской области, находящегося в ведении Министерства труда

               и социального развития Омской области)

расположенному по адресу: __________________________________________

___________________________________________________________________,

на обработку содержащихся в нем персональных  данных,  т.е. их сбор,

систематизацию,   накопление,   хранение,   уточнение   (обновление,

изменение),    использование,    распространение,     обезличивание,

блокирование,  уничтожение   в   целях   получения   государственных

и муниципальных услуг.

     Согласие   на обработку   персональных   данных,   содержащихся

в настоящем заявлении,    действует   до   даты   подачи   заявления

об отзыве настоящего согласия.

"__" _____ 20__ г. ___________________ _____________________________

                   (подпись заявителя) (инициалы, фамилия заявителя)

Регистрационный номер заявления: ______________________

Дата приема заявления: "__" _______________ 20__ г. ________________

                                                       (подпись)

____________________________________________________________________

                            (линия отреза)

                               Расписка

     От ____________________________________________________________

                        (фамилия, имя, отчество)

приняты заявление и следующие документы:

     1) ___________________________________________________________;

     2) ___________________________________________________________;

     3) ___________________________________________________________;

Регистрационный номер заявления: ______________________

Дата приема заявления: "__" _______________ 20__ г. ________________

                                                       (подпись)