Приложение N 1. Заявление о предоставлении ребенку-сироте (детям-сиротам) или ребенку (детям), оставшемуся (оставшимся) без попечения родителей, путевки (путевок) в оздоровительный лагерь

Приложение N 1
к Административному регламенту
предоставления государственной
услуги "Предоставление
детям-сиротам и детям, оставшимся
без попечения родителей, путевок
в оздоровительные лагеря"

                                                             Руководителю

                     ____________________________________________________

                      (наименование бюджетного учреждения Омской области,

                     ____________________________________________________

                     в отношении которого функции и полномочия учредителя

                     ____________________________________________________

                             осуществляет Министерство по делам молодежи,

                     ____________________________________________________

                             Физической культуры и спорта Омской области)

                     ____________________________________________________

                                                         Ф.И.О. заявителя

                                Заявление

            о предоставлении ребенку-сироте (детям-сиротам)

      или ребенку (детям), оставшемуся (оставшимся) без попечения

         родителей, путевки (путевок) в оздоровительный лагерь

     Я, ________________________________________________________________,

                                     Ф.И.О.

являясь _________________________________________________________________

                    отношение заявителя к ребенку-сироте

_________________________________________________________________________

прошу   Вас   предоставить   путевку*   в   оздоровительный   лагерь  для

_________________________________________________________________________

                              Ф.И.О. ребенка

__________________________________________, находящегося под моей опекой,

          дата и год рождения

воспитанника     образовательной     организации      для     детей-сирот

(нужное подчеркнуть).

Прошу уведомить меня о принятом решении по тел. ___________________.

     К заявлению прилагаю:

     1. Свидетельство(-а) о рождении ребенка (детей).

     2. Документ(-ы),   подтверждающий    принадлежность    к   категории

детей-сирот.

     3. Справку(-ки) об отсутствии   общих  медицинских  противопоказаний

к направлению в оздоровительные лагеря.

     4. ________________________________________________________________.

            Документ, удостоверяющий личность законного представителя

     5. Документ, подтверждающий полномочия законного представителя.

     * При подаче   заявления   о предоставлении  путевок  группе  детей,

к заявлению прилагается список детей (Ф.И.О., дата рождения)  и документы

на каждого ребенка.

_____________________                              ______________________

Дата подачи заявления                                      Подпись