Приложение N 3. Заявление об оплате дополнительного оплачиваемого отпуска гражданам, подвергшимся воздействию радиации вследствие катастрофы на Чернобыльской АЭС и ядерных испытаний на Семипалатинском полигоне, в связи с исполнением ими трудовых обязанностей

Приложение N 3
к Административному
регламенту предоставления
государственной услуги
"Оплата дополнительного
оплачиваемого отпуска
гражданам, подвергшимся
воздействию радиации
вследствие катастрофы
на Чернобыльской АЭС
и ядерных испытаний на
Семипалатинском полигоне,
в связи с исполнением ими
трудовых обязанностей"

                                      Руководителю

                                      ___________________________________

                                         (наименование уполномоченного

                                      ___________________________________

                                       государственного учреждения Омской

                                      ___________________________________

                                        области, находящегося в ведении

                                      ___________________________________

                                        Министерства труда и социального

                                      ___________________________________

                                           развития Омской области)

                               Заявление

       об оплате дополнительного оплачиваемого отпуска гражданам,

        подвергшимся воздействию радиации вследствие катастрофы

      на Чернобыльской АЭС и ядерных испытаний на Семипалатинском

       полигоне, в связи с исполнением ими трудовых обязанностей

     Я, ________________________________________________________________,

                          (фамилия, имя, отчество)

проживающий (ая) по адресу: _____________________________________________

________________________________________________________________________,

               (адрес места пребывания (жительства))

Наименование документа, удостоверяющего личность		Дата выдачи
Номер документа		Дата рождения
Кем выдан		Место рождения
Сведения об удостоверении, дающем право на меры социальной поддержки (наименование, кем выдан и когда)

прошу в соответствии с постановлением  Правительства Российской Федерации

от 3 марта  2007 года  N 136  "О порядке  предоставления  мер  социальной

поддержки   гражданам,  подвергшимся   воздействию  радиации   вследствие

катастрофы  на Чернобыльской АЭС и  ядерных испытаний  на Семипалатинском

полигоне, в связи с исполнением ими трудовых обязанностей, а также выплаты

пособия на погребение граждан, погибших (умерших) в связи с чернобыльской

катастрофой"  произвести  оплату  дополнительного  оплачиваемого  отпуска

(далее - оплата дополнительного отпуска) продолжительностью 14 календарных

дней.

     Уведомление  об оплате (об отказе в оплате)  дополнительного отпуска

прошу выслать (не высылать) (нужное подчеркнуть) по адресу: _____________

_________________________________________________________________________

________________________________________________________________________.

     Оплату  дополнительного  отпуска   прошу  произвести  через  (нужное

подчеркнуть):

     1) организацию почтовой связи;

     2) кредитную организацию.

     Реквизиты счета для перечисления пособия ___________________________

_________________________________________________________________________

                      (реквизиты банковского счета)

"____"_______________ 20____г. ___________________ ______________________

                               (подпись заявителя)   (инициалы, фамилия

                                                         заявителя)

     Настоящим  подтверждаю, что вся  представленная информация  является

полной и достоверной.

     Настоящим   заявлением   выражаю  согласие   Министерству   труда  и

социального  развития Омской области, расположенному  по адресу: г. Омск,

ул. Яковлева, 6, ________________________________________________________

________________________________________________________________________,

(наименование уполномоченного государственного учреждения Омской области,

    находящегося в ведении Министерства труда и социального развития

                             Омской области)

расположенному по адресу: _______________________________________________

________________________________________________________________________,

на обработку  своих  персональных данных, т.е.  их сбор,  систематизацию,

накопление,  хранение, уточнение (обновление, изменение),  использование,

распространение,   обезличивание,   блокирование,   уничтожение  в  целях

получения государственных и муниципальных услуг.

     Согласие на обработку персональных  данных, содержащихся в настоящем

заявлении,  действует  до даты  подачи  заявления  об  отзыве  настоящего

согласия.

"____"_______________ 20____г. ___________________ ______________________

                               (подпись заявителя)   (инициалы, фамилия

                                                         заявителя)

     К заявлению прилагаются следующие документы:

     1) ________________________________________________________________;

     2) ________________________________________________________________;

     3) ________________________________________________________________.

Регистрационный номер заявления: ____________________________

Дата приема заявления: "____"__________________ 20____г. ________________

                                                            (подпись)

_________________________________________________________________________

                             (линия отреза)

                               Расписка

     От _________________________________________________________________

                          (фамилия, имя, отчество)

приняты заявление и следующие документы:

1) _____________________________________________________________________;

2) _____________________________________________________________________;

3) _____________________________________________________________________.

Регистрационный номер заявления: ________________________

Дата приема заявления: "____"__________________ 20____г. ________________

                                                            (подпись)