Приложение N 3. Заявление о назначении и выплате государственного единовременного пособия и (или) ежемесячной денежной компенсации

Приложение N 3
к Административному регламенту
предоставления государственной
услуги "Назначение государственных
единовременных пособий
и ежемесячных денежных компенсаций
гражданам при возникновении
у них поствакцинальных осложнений"

                           Руководителю

                           ______________________________________________

                           (наименование уполномоченного государственного

                           ______________________________________________

                           учреждения Омской области, в отношении

                           ______________________________________________

                           которого функции и полномочия учредителя

                           ______________________________________________

                           осуществляет Министерство труда и социального

                           ______________________________________________

                           развития Омской области)

                                 ЗАЯВЛЕНИЕ

          о назначении и выплате государственного единовременного

             пособия и (или) ежемесячной денежной компенсации

     Я, ________________________________________________________________,

                           (фамилия, имя, отчество)

проживающий(ая) по адресу: ______________________________________________

_________________________________________________________________________

                           (адрес места жительства)

Наименование основного документа, удостоверяющего личность		Дата выдачи
Номер документа		Дата рождения
Кем выдан		Место рождения

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

                         (наименование категории)

прошу в соответствии  с постановлением Правительства Российской Федерации

от  27 декабря  2000 года  N 1013  "О  Порядке  выплаты   государственных

единовременных  пособий  и  ежемесячных  денежных  компенсаций  гражданам

при возникновении у них поствакцинальных осложнений" назначить __________

________________________________________________________________________.

       (государственное единовременное пособие и (или) ежемесячную

                          денежную компенсацию)

     Настоящим заявлением выражаю согласие Министерству труда

и социального развития Омской области, расположенному по адресу: г. Омск,

ул. Яковлева, 6, ________________________________________________________

                (наименование уполномоченного государственного учреждения

_________________________________________________________________________

   Омской области, в отношении которого функции и полномочия учредителя

_________________________________________________________________________

  осуществляет Министерство труда и социального развития Омской области)

расположенному по адресу: ______________________________________________,

на обработку  содержащихся  в  нем  персональных  данных,  т.е.  их сбор,

систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление,  изменение),

использование, распространение, обезличивание, блокирование,  уничтожение

в целях получения государственных и муниципальных услуг.

     Согласие на обработку персональных данных,  содержащихся в настоящем

заявлении, действует  до  даты  подачи  заявления  об  отзыве  настоящего

согласия.

"__" _________ 20__ г.  ___________________ _____________________________

                        (подпись заявителя) (инициалы, фамилия заявителя)

     К заявлению прилагаются:

     1) ________________________________________________________________;

     2) ________________________________________________________________;

     3) ________________________________________________________________.

     Настоящим заявлением подтверждаю, что вся представленная  информация

является полной и достоверной.

Регистрационный номер заявления: _______________

Дата приема заявления: "__" ____________ 20__ г.      ___________________

                                                           (подпись)

_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _

                              (линия отреза)

                                 Расписка

     От _________________________________________________________________

                             (фамилия, имя, отчество)

приняты заявление и следующие документы:

     1) ________________________________________________________________;

     2) ________________________________________________________________;

     3) ________________________________________________________________.

Регистрационный номер заявления: _______________

Дата приема заявления: "__" ____________ 20__ г.      ___________________

                                                           (подпись)

Тел.: ______________________.