Приложение N 3. Заявление о предоставлении компенсации расходов на оплату жилых помещений, отопления и освещения в виде ежемесячной денежной выплаты на оплату жилых помещений, отопления и освещения

Приложение N 3
к Административному регламенту
предоставления государственной
услуги "Предоставление компенсации
расходов на оплату жилых помещений,
отопления и освещения в виде ежемесячной
денежной выплаты на оплату жилых помещений,
отопления и освещения"

                        Руководителю

                        _________________________________________________

                          (наименование уполномоченного государственного

                        _________________________________________________

                        учреждения Омской области, находящегося в ведении

                        _________________________________________________

                            Министерства труда и социального развития

                                         Омской области)

                               Заявление

         о предоставлении компенсации расходов на оплату жилых

      помещений, отопления и освещения в виде ежемесячной денежной

       выплаты на оплату жилых помещений, отопления и освещения

     Я,_________________________________________________________________,

                    (фамилия, имя, отчество гражданина;

________________________________________________________________________,

 наименование льготной категории граждан, к которой относится гражданин)

проживающий(ая) по адресу: ______________________________________________

________________________________________________________________________,

        (указывается адрес места жительства, места пребывания,

                          контактный телефон)

Наименование основного документа, удостоверяющего личность		Дата выдачи
Серия и номер документа		Дата рождения
Кем выдан		Место рождения
Сведения о документе, подтверждающем принадлежность лица к категории граждан, имеющих право на компенсацию расходов на оплату жилых помещений, отопления и освещения в виде ежемесячной денежной выплаты на оплату жилых помещений, отопления и освещения (наименование документа, кем выдан и когда)

прошу в соответствии со статьей 34 Кодекса  Омской области  о  социальной

защите отдельных категорий граждан предоставить мне компенсацию  расходов

на оплату жилых помещений,  отопления  и  освещения  в  виде  ежемесячной

денежной  выплаты  на  оплату  жилых  помещений,  отопления  и  освещения

(далее - компенсация в виде ЕДВ).

     Компенсацию в виде ЕДВ прошу перечислять через (нужное подчеркнуть):

     1) организацию почтовой связи;

     2) кредитную организацию.

     Сообщаю реквизиты счета для перечисления компенсации в виде ЕДВ:

N счета _________________________________________________________________

в филиале N ____________________________ отделения банка ________________

________________________________________________________________________.

                (наименование кредитной организации)

     В   случае   принятия   решения   об   отказе  в  предоставлении  (о

приостановлении предоставления)  компенсации  в  виде ЕДВ прошу направить

уведомление   об   отказе  (о  приостановлении  предоставления)  в  форме

документа  на  бумажном    носителе   (электронного   документа)  (нужное

подчеркнуть) по адресу:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

________________________________________________________________________.

     Обязуюсь сообщить о наступлении обстоятельств, влекущих  прекращение

предоставления ЕДВ, не позднее 14 календарных дней с момента  наступления

таких обстоятельств.

     Настоящим заявлением подтверждаю, что вся представленная  информация

является полной и достоверной.

     Настоящим   заявлением   выражаю   согласие   Министерству  труда  и

социального развития Омской области, расположенному  по  адресу: г. Омск,

ул. Яковлева, 6, ________________________________________________________

                (наименование уполномоченного государственного учреждения

_________________________________________________________________________

        Омской области, находящегося в ведении Министерства труда

_________________________________________________________________________

                  и социального развития Омской области)

расположенному по адресу:

________________________________________________________________________,

на обработку содержащихся  в  нем  персональных  данных,  т.е.  их  сбор,

систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление,  изменение),

использование,   распространение  (в  том  числе  передачу  организациям,

оказывающим жилищно-коммунальные  услуги),  обезличивание,  блокирование,

уничтожение в целях получения государственных и муниципальных услуг.

     Согласие на обработку персональных данных,  содержащихся в настоящем

заявлении, действует  до  даты  подачи  заявления  об  отзыве  настоящего

согласия.

"___" _____________ 20___ г.

_________________ _____________________________

    (подпись)          (инициалы, фамилия)

Сведения о представителе (в  случае  предоставления  заявления  указанным

лицом):

Фамилия, имя, отчество
Адрес места жительства
Наименование, номер (серия) документа, удостоверяющего личность, сведения о выдавшей его организации и дате выдачи
Наименование, номер (серия) документа, подтверждающего полномочия, а также сведения о выдавшей его организации и дате выдачи

     Регистрационный номер заявления: ____________

     Дата приема заявления: "___" ________ 20__ г. ______________________

                                                         (подпись)

_________________________________________________________________________

                            (линия отреза)

                               Расписка

     От _________________________________________________________________

                        (фамилия, имя, отчество)

приняты заявление и следующие документы:

     1) ________________________________________________________________;

     2) ________________________________________________________________;

     3) ________________________________________________________________.

     Регистрационный номер заявления: __________

     Дата приема заявления: "__" ________ 20__ г. _______________________

                                                        (подпись)

     Тел.: _________________________.