Приложение N 3.1. Заявление о продлении срока действия лицензии на осуществление розничной продажи алкогольной продукции при оказании услуг общественного питания

Информация об изменениях:

Приложение 3.1 изменено. - Приказ Министерства экономики Омской области от 28 февраля 2018 г. N 9

См. предыдущую редакцию

Приложение N 3.1
к Административному регламенту
предоставления государственной
услуги по лицензированию розничной
продажи алкогольной продукции
(с изменениями от 12 октября 2017 г.,
28 февраля 2018 г.)

                                 ЗАЯВЛЕНИЕ

                  о продлении срока действия лицензии на

                      осуществление розничной продажи

                    алкогольной продукции при оказании

                        услуг общественного питания

Заявитель _______________________________________________________________

_________________________________________________________________________

 (полное и (или) сокращенное наименование, организационно-правовая форма

                            юридического лица)

Место нахождения ________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Телефон _________________________________________________________________

Адрес электронной почты _________________________________________________

Наименование банка ______________________________________________________

Номер расчетного счета в банке __________________________________________

Прошу продлить срок действия лицензии    N ______________ от ____________

на  осуществление  розничной  продажи  алкогольной продукции при оказании

услуг   общественного   питания   на  обособленном(ых)  подразделении(ях)

согласно приложению к заявлению.

Срок, на который испрашивается продление срока действия лицензии

___________

Необходимость направления решения о продлении срока действия лицензии или

об  отказе  в  продлении  срока  действия  лицензии  в форме электронного

документа: да/нет (нужное подчеркнуть).

Руководитель

(уполномоченный представитель)

_______________________________   ____________________   ________________

          (Ф.И.О.)                      (подпись)             (дата)

_________________________________________________________________________

                        (номер и дата доверенности)

        М.П.

    (если имеется)