Приложение N 11. Заявление о предоставлении субсидии на возмещение части затрат на приобретение электрической энергии и (или) технологического газа

Информация об изменениях:

Приказом Министерства сельского хозяйства и продовольствия Омской области от 17 июля 2017 г. N П-17-71 в настоящее приложение внесены изменения

См. текст приложения в предыдущей редакции

Приложение N 11
к приказу Министерства сельского
хозяйства и продовольствия
Омской области
от 1 апреля 2013 года N П-13-13
(с изменениями от 21 октября 2015 г.,
17 марта, 17 июля 2017 г.)

    Министерство сельского хозяйства и продовольствия Омской области

    ________________________________________________________________

       (для юридического лица - наименование; для индивидуального

    предпринимателя - фамилия, имя, в случае, если имеется, отчество)

    ________________________________________________________________

     (для юридического лица - место нахождения; для индивидуального

                предпринимателя - место жительства)

    ИНН ______________________ КПП (для юридического лица) _________

    Р/с ____________________________________________________________

    Наименование банка _____________________________________________

    К/с ________________________ БИК _______________________________

    Контактный телефон (при наличии) _______________________________

                              ЗАЯВЛЕНИЕ

     Прошу  предоставить  субсидии  на  возмещение  части  затрат на

приобретение  электрической  энергии  и (или)  технологического газа

(далее - субсидии) в размере согласно расчету:

Количество потребленного технологического газа, тыс. куб. м, электроэнергии, кВт.	Произведенные затраты технологического газа, электрической энергии, отнесенные на производство овощей защищенного грунта в тепличных комплексах, руб.	Ставка, согласно которой рассчитывается размер субсидий, руб.	Размер субсидий, руб.
1	2	3	4

1. Подтверждаю, что на 1 _________ 20__ года**:

- отсутствует просроченная задолженность по возврату в областной бюджет субсидий, бюджетных инвестиций, предоставленных в том числе в соответствии с иными правовыми актами, и иной просроченной задолженности перед областным бюджетом;

- получатель субсидии не является иностранным юридическим лицом, а также российским юридическим лицом, в уставном (складочном) капитале которого доля участия иностранных юридических лиц, местом регистрации которых является государство или территория, включенные в утверждаемый Министерством финансов Российской Федерации перечень государств и территорий, предоставляющих льготный налоговый режим налогообложения и (или) не предусматривающих раскрытия и предоставления информации при проведении финансовых операций (офшорные зоны) в отношении таких юридических лиц, в совокуп