Приложение N 1. Заявление о предоставлении ребенку-сироте (детям-сиротам) или ребенку (детям), оставшемуся (оставшимся) без попечения родителей, путевки (путевок) в организацию отдыха детей и их оздоровления

Информация об изменениях:

Приложение 1 изменено с 11 января 2019 г. - Приказ Министерства по делам молодежи, физической культуры и спорта Омской области от 10 января 2019 г. N 2

См. предыдущую редакцию

Приложение N 1
к Административному регламенту
предоставления государственной
услуги "Предоставление детям-сиротам
и детям, оставшимся без попечения
родителей, путевок в организации
отдыха детей и их оздоровления"
(с изменениями от 10 января 2019 г.)

                                   Руководителю

                                   _____________________________________

                                   (наименование бюджетного учреждения

                                   Омской

                                   _____________________________________

                                   области, в отношении которого функции

                                   _____________________________________

                                   и полномочия учредителя осуществляет

                                   _____________________________________

                                   Министерство по делам молодежи,

                                   физической культуры и спорта Омской

                                   области)

                                   ____________________________________

                                   Ф.И.О. заявителя

                               Заявление

      о предоставлении ребенку-сироте (детям-сиротам) или ребенку

   (детям), оставшемуся (оставшимся) без попечения родителей, путевки

      (путевок) в организацию отдыха детей и их оздоровления

     Я, ________________________________________________________________,

                                   Ф.И.О.

являясь ________________________________________________________________,

                 отношение заявителя к ребенку-сироте

прошу Вас предоставить путевку<*>  в организацию  отдыха   детей   и   их

оздоровления для ________________________________________________________

_________________________________________________________________________

                             Ф.И.О. ребенка

__________________________________________, находящегося под моей опекой,

        дата и год рождения

воспитанника      образовательной     организации     для     детей-сирот

(нужное подчеркнуть).

Прошу уведомить меня о принятом решении по телефону ____________________.

К заявлению прилагаю:

     1. Свидетельство(-а) о рождении ребенка (детей);

     2. Документ(-ы), подтверждающий(-щие) принадлежность   к   категории

детей-сирот;

     3. _________________________________________________________________

           документ, удостоверяющий личность законного представителя

     4. Документ, подтверждающий полномочия законного представителя.

     <*> при подаче заявления о предоставлении   путевок   группе   детей

к заявлению прилагается список детей (Ф.И.О., дата рождения) и  документы

на каждого ребенка.

_______________________                          ______________________

 дата подачи заявления                                  подпись