Приложение N 5. Заявление о проведении государственной экспертизы условий труда

Информация об изменениях:

Приказом Министерства труда и социального развития Омской области от 25 января 2016 г. N 10-п настоящее приложение изложено в новой редакции

См. текст приложения в предыдущей редакции

Приложение N 5
к Административному регламенту
предоставления государственной
услуги "Проведение государственной
экспертизы условий труда"
(с изменениями от 25 января 2016 г.)

                                 Министерство труда и социального

                                 развития Омской области,

                                 департамент по труду

                                 от ________________________________

                                     (полное наименование заявителя

                                   (для юридических лиц)), (фамилия,

                                      имя, отчество (при наличии)

                                    заявителя (для физических лиц))

                                 ___________________________________

                                  (почтовый адрес заявителя, адрес

                                  электронной почты (при наличии))

                              ЗАЯВЛЕНИЕ

       о проведении государственной экспертизы условий труда

     В соответствии со статьей 216.1 Трудового  кодекса   Российской

Федерации прошу провести государственную  экспертизу  условий  труда

в целях оценки

(нужное отметить):

     1) качества проведения специальной оценки условий труда;

     2) фактических условий труда работников;

     3) правильности     предоставления     работникам      гарантий

и компенсаций за работу с вредными и (или) опасными условиями труда.

     Индивидуальный номер рабочего места, в отношении условий  труда

которого должна проводиться   государственная   экспертиза   условий

труда* ____________________________________________________________.

     Наименование профессии  (должности)   работника   (работников),

занятого на данном рабочем месте ___________________________________

              (структурное подразделение работодателя (при наличии),

___________________________________________________________________.

        в отношении условий труда которого должна проводиться

              государственная экспертиза условий труда)

     Сведения о  ранее   проведенных   государственных   экспертизах

условий труда (при наличии) _______________________________________.

     Сведения об оплате государственной  экспертизы  условий  труда:

___________________________________________________________________.

       (копия чека, чек, квитанция и иные платежные документы)

     Сведения об организации (организациях), проводившей специальную

оценку условий труда,  в  случае   если   объектом   государственной

экспертизы условий труда   является   оценка   качества   проведения

специальной оценки условий труда ___________________________________

___________________________________________________________________.

     К заявлению прилагаются:

     1) ___________________________________________________________;

     2) ___________________________________________________________;

     3) ___________________________________________________________.

              Согласие на обработку персональных данных

            (в случае если заявление подается работником)

     Настоящим заявлением  выражаю   согласие   Министерству   труда

и социального развития Омской  области,  расположенному  по  адресу:

г. Омск, ул. Яковлева,  6,   на   обработку   содержащихся   в   нем

персональных данных, т.е.   их  сбор,   систематизацию,  накопление,

хранение,    уточнение   (обновле