Приложение N 4. Заявление о назначении единовременной денежной выплаты женщинам, награжденным медалью "Материнская слава", мужчинам, награжденным медалью "Отцовская доблесть"

Информация об изменениях:

Приказом Министерства труда и социального развития Омской области от 14 ноября 2016 г. N 138-п в настоящее приложение внесены изменения

См. текст приложения в предыдущей редакции

Приложение N 4
к Административному регламенту
предоставления государственной
услуги "Назначение единовременной
денежной выплаты женщинам,
награжденным медалью "Материнская
слава", мужчинам, награжденным медалью
"Отцовская доблесть"
(с изменениями от 14 ноября 2016 г.)

                           Руководителю

                           ______________________________________________

                           (наименование уполномоченного государственного

                           ______________________________________________

                           учреждения Омской области, в отношении

                           ______________________________________________

                           которого функции и полномочия учредителя

                           ______________________________________________

                           осуществляет Министерство труда

                           ______________________________________________

                           и социального развития Омской области)

                                ЗАЯВЛЕНИЕ

      о назначении единовременной денежной выплаты женщинам, награжденным

   медалью "Материнская слава", мужчинам, награжденным медалью "Отцовская

               доблесть" (далее - единовременная выплата)

     Я, ________________________________________________________________,

                       (фамилия, имя, отчество гражданина)

проживающий(ая) по адресу: ______________________________________________

________________________________________________________________________,

     (указывается почтовый адрес места жительства, места пребывания,

                          фактического проживания)

Наименование основного документа, удостоверяющего личность		Дата выдачи
Номер документа		Дата рождения
Кем выдан		Место рождения

прошу  в  соответствии  с  пунктом  3  статьи  32 Кодекса Омской  области

о  социальной   защите  отдельных  категорий  граждан  предоставить  меру

социальной поддержки в виде единовременной выплаты.

     В случае  принятия  решения об отказе  в назначении  единовременной

выплаты прошу направить соответствующее  уведомление в форме документа на

бумажном носителе (электронного документа) (нужное подчеркнуть) по адресу:

______________________________________________________________________.

     Выплату прошу перечислять через:

     1) организацию почтовой связи;

     2) кредитную организацию.

     Сообщаю реквизиты моего счета для перечисления выплаты:

N счета __________________________ в филиале N __________________________

отделения банка _________________________________________________________

                          (наименование банковской организации)

     Настоящим  заявлением подтверждаю, что вся представленная информация

является полной и достоверной.

     Настоящим    заявлением    выражаю   согласие   Министерству   труда

и социального развития Омской области, расположенному по адресу: г. Омск,

ул. Яковлева, 6,  и  уполномоченному  государственному  учреждению Омской

области, находящемуся в ведении Министерства труда и социального развития

Омской области и расположенному по адресу: _____________________________,

на обработку  содержащихся  в нем  персональных  данных,  т.е.  их  сбор,

систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление,  изменение),

использование, распространение, обезличивание, блокирование, уничтожение

в целях получения государственных и муниципальных услуг.

     Согласие на обработку персональных данных, содержащихся  в настоящем

заявлении,  действует  до  даты  подачи  заявления  об  отзыве настоящего

согласия.

"__" _____________ 20__ г.        Подпись заявителя _____________________

     К заявлению прилагаются:

     1) ________________________________________________________________;

     2) ________________________________________________________________;

     3) ________________________________________________________________.

Регистрационный номер заявления: ____________

Дата приема заявления: "__" _______ 20__ г. Подпись специалиста _________

-------------------------------------------------------------------------

                              (линия отреза)

                                 Расписка

     От _________________________________________________________________

                           (фамилия, имя, отчество)

приняты заявление и следующие документы:

     1) ________________________________________________________________;

     2) ________________________________________________________________;

     3) ________________________________________________________________.

Регистрационный номер заявления: ____________

Дата приема заявления: "__" _______ 20__ г. Подпись специалиста _________