Приложение N 4. Информация о доходах гражданина, обращающегося за назначением ежемесячного материального обеспечения за выдающиеся достижения и особые заслуги перед Омской областью

Приложение N 4
к Административному
регламенту предоставления
государственной услуги
"Назначение ежемесячного
материального
обеспечения отдельным
категориям граждан за
выдающиеся достижения
и особые заслуги
перед Омской областью"

Информация
о доходах гражданина, обращающегося за назначением ежемесячного материального обеспечения за выдающиеся достижения и особые заслуги перед Омской областью

     Я, ________________________________________________________________,

                         (фамилия, имя, отчество)

проживающий (ая) по адресу: _____________________________________________

________________________________________________________________________,

                       (адрес места жительства)

Наименование основного документа, удостоверяющего личность		Дата выдачи
Номер документа		Дата рождения
Кем выдан		Место рождения

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

                      (наименование категории)

сообщаю информацию о доходах, полученных с "____"______________ 20____ г.

по "____"______________ 20____ г.

N п/п	Вид дохода	Величина дохода (в рублях)
		за _________ (месяц)