Вы можете открыть актуальную версию документа прямо сейчас.
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.
Вход
Приложение N 4
к Административному регламенту
предоставления государственной
услуги "Выплата денежного
вознаграждения гражданам
за добровольную сдачу незаконно
хранящихся огнестрельного
оружия, его основных частей,
боеприпасов, взрывчатых веществ
и взрывных устройств"
Руководителю
_____________________________________
(наименование уполномоченного
_____________________________________
государственного учреждения Омской
_____________________________________
области, в отношении которого функции
_____________________________________
и полномочия учредителя осуществляет
_____________________________________
Министерство труда и социального
развития Омской области)
ЗАЯВЛЕНИЕ
о выплате денежного вознаграждения гражданам
за добровольную сдачу незаконно хранящихся
огнестрельного оружия, его основных частей,
боеприпасов, взрывчатых веществ и взрывных устройств
Я _________________________________________________________________,
(фамилия, имя, отчество)
проживающий(ая) по адресу: ______________________________________________
________________________________________________________________________,
(адрес места жительства)
Наименование основного документа, удостоверяющего личность |
|
Дата выдачи |
|
Номер документа |
|
Дата рождения |
|
Кем выдан |
|
Место рождения |
|
прошу в соответствии с постановлением Правительства Омской области
от 19 декабря 2012 года N 277-п "О денежном вознаграждении гражданам
за добровольную сдачу незаконно хранящихся огнестрельного оружия, его
основных частей, боеприпасов, взрывчатых веществ и взрывных устройств"
назначить мне выплату денежного вознаграждения за добровольную сдачу
незаконно хранящегося огнестрельного оружия, его основных частей,
боеприпасов, взрывчатых веществ и взрывных устройств
(далее - вознаграждение).
К заявлению прилагаются:
1) ________________________________________________________________;
2) ________________________________________________________________;
3) ________________________________________________________________.
Уведомление о выплате (об отказе в выплате) вознаграждения прошу
выслать по адресу: _____________________________________________________.
Вознаграждение прошу перечислять через (нужное отметить):
1) организацию почтовой связи;
2) кредитную организацию.
Реквизиты счета для перечисления вознаграждения:
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
(реквизиты банковского счета)
"__" _______ 20__ г. ___________________ ________________________________
(подпись заявителя) (инициалы, фамилия заявителя)
Настоящим заявлением подтверждаю, что вся представленная информация
является полной и достоверной.
Настоящим заявлением выражаю согласие Министерству труда
и социального развития Омской области, расположенному по адресу: г. Омск,
ул. Яковлева, 6, ________________________________________________________
(наименование уполномоченного государственного учреждения
_________________________________________________________________________
Омской области, в отношении которого функции и полномочия учредителя
_____________________________________________________________
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.