Откройте актуальную версию документа прямо сейчас
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.
Приказом Министерства труда и социального развития Омской области от 16 мая 2017 г. N 61-п в настоящее приложение внесены изменения
Приложение N 4
к Административному регламенту
предоставления государственной
услуги "Предоставление ежегодной
денежной выплаты отдельным
категориям граждан, подвергшимся
воздействию радиации вследствие
радиационных катастроф
и ядерных испытаний"
(с изменениями от 15 декабря 2016 г., 16 мая 2017 г.)
Руководителю
________________________________________________
(наименование уполномоченного государственного
________________________________________________
учреждения Омской области, находящегося
________________________________________________
в ведении Министерства труда
________________________________________________
и социального развития Омской области)
ЗАЯВЛЕНИЕ
о предоставлении ежегодной денежной выплаты отдельным
категориям граждан, подвергшимся воздействию радиации
вследствие радиационных катастроф и ядерных испытаний
Я, ___________________________________________________________,
(фамилия, имя, отчество)
проживающий(ая) по адресу: _________________________________________
___________________________________________________________________,
(адрес места жительства)
Наименование документа, удостоверяющего личность |
|
Дата выдачи |
|
Номер документа |
|
Дата рождения |
|
Кем выдан |
|
Место рождения |
|
Сведения о документе, дающем право на меры социальной поддержки (наименование, кем выдан и когда) |
|
||
Категория гражданина, подвергшегося воздействию радиации вследствие радиационных катастроф и ядерных испытаний |
|
прошу в соответствии с Указом Губернатора Омской области от 25 июня
2015 года N 103 "О дополнительной мере социальной поддержки
отдельных категорий граждан, подвергшихся воздействию радиации
вследствие радиационных катастроф и ядерных испытаний" предоставить
ежегодную денежную выплату как лицу, подвергшемуся воздействию
радиации вследствие радиационных катастроф и ядерных испытаний
(далее - ежегодная выплата).
Уведомление о предоставлении (об отказе в предоставлении, о
приостановлении) ежегодной выплаты прошу направить в форме документа
на бумажном носителе (электронного документа) (нужное подчеркнуть)
по адресу: _________________________________________________________
___________________________________________________________________.
Выплату прошу произвести через (нужное подчеркнуть):
1) организацию почтовой связи;
2) кредитную организацию.
Реквизиты счета для перечисления ежегодной выплаты ____________
___________________________________________________________________.
(реквизиты банковского счета)
"__" _____ 20__ г. ___________________ _____________________________
(подпись заявителя) (инициалы, фамилия заявителя)
Настоящим подтверждаю, что вся представленная информация
является полной и достоверной.
Настоящим заявлением выражаю согласие Министерству труда
и социального развития Омской области, расположенному по адресу:
г. Омск, ул. Яковлева, 6, __________________________________________
(наименование уполномоченного государственного
___________________________________________________________________,
учреждения Омской области, находящегося в ведении Министерства труда
и социального развития Омской области)
расположенному по адресу: __________________________________________
___________________________________________________________________,
на обработку своих персональных данных, т.е. их сбор,
систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление,
изменение), использование, распространение, обезличивание,
блокирование, уничтожение в целях получения государственных
и муниципальных услуг.
Согласие на обработку персональных данных, содержащихся
в настоящем заявлении, действует до даты подачи заявления об отзыве
настоящего согласия.
"__" _____ 20__ г. ___________________ _____________________________
(подпись заявителя) (инициалы, фамилия заявителя)
К заявлению прилагаются следующие документы:
1) ___________________________________________________________;
2) ___________________________________________________________;
3) ___________________________________________________________.
Регистрационный номер заявления: ________________
Дата приема заявления: "____" _______ 20__ г. ______________________
(подпись)
____________________________________________________________________
(линия отреза)
Расписка
От ____________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество)
приняты заявление и следующие документы:
1) ___________________________________________________________;
2) ___________________________________________________________;
3) ___________________________________________________________.
Регистрационный номер заявления: ________________
Дата приема заявления "__" _______ 20__ г. _________________________
(подпись)
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.