Приложение N 3. Заявление о назначении ежемесячной денежной компенсации на приобретение продовольственных товаров гражданам, подвергшимся воздействию радиации

Информация об изменениях:

Приложение 3 изменено. - Приказ Министерства труда и социального развития Омской области от 18 апреля 2018 г. N 69-п

См. предыдущую редакцию

Приложение N 3
к Административному
регламенту предоставления
государственной услуги "Назначение
ежемесячной денежной компенсации
на приобретение продовольственных
товаров гражданам, подвергшимся
воздействию радиации"
(с изменениями от 18 апреля 2018 г.)

Примерная форма

                              Руководителю

                              ___________________________________________

                              (наименование уполномоченного

                              ___________________________________________

                              государственного учреждения Омской области,

                              ___________________________________________

                              находящегося в ведении Министерства труда

                              ___________________________________________

                              и социального развития Омской области)

                               Заявление

            о назначении ежемесячной денежной компенсации на

            приобретение продовольственных товаров гражданам,

                   подвергшимся воздействию радиации

     Я, ________________________________________________________________,

                    (фамилия, имя, отчество (при наличии))

проживающий(ая) по адресу: ______________________________________________

________________________________________________________________________,

                (адрес регистрации по месту жительства)

Наименование документа, удостоверяющего личность		Дата выдачи
Номер (серия) документа		Дата рождения
Кем выдан		Место рождения

прошу в соответствии с Законом Российской Федерации "О социальной  защите

граждан,  подвергшихся  воздействию  радиации  вследствие  катастрофы  на

Чернобыльской  АЭС",  с  Федеральным  законом  "О  социальных   гарантиях

гражданам,  подвергшимся  радиационному  воздействию  вследствие  ядерных

испытаний на Семипалатинском  полигоне"  назначить  ежемесячную  денежную

компенсацию   на   приобретение  продовольственных   товаров   гражданам,

подвергшимся воздействию радиации (далее - компенсация).

     Сведения о гражданах, совместно зарегистрированных  по  месту  моего

жительства:

     1) ________________________________________________________________;

     2) ________________________________________________________________;

     3) ________________________________________________________________.

     Выплату компенсации прошу производить через (нужное подчеркнуть):

     1) организацию федеральной почтовой связи по адресу:

________________________________________________________________________;

     2) кредитную организацию.

     Сообщаю реквизиты моего счета для перечисления компенсации:

N счета _______________________________________________________ в филиале

N __________________ отделения банка ___________________________________.

                                     (наименование кредитной организации)

"___" __________ 20___ г. ___________________ ___________________________

                        (подпись заявителя) (инициалы, фамилия заявителя)

     Настоящим заявлением подтверждаю, что вся представленная  информация

является полной и достоверной.

     Настоящим   заявлением   выражаю   согласие  Министерству   труда  и

социального развития Омской области, расположенному  по  адресу: г. Омск,

ул. Яковлева, 6, ________________________________________________________

________________________________________________________________________,

    (наименование уполномоченного государственного учреждения Омской

 области, находящегося в ведении Министерства труда социального развития

                             Омской области)

расположенному по адресу: _______________________________________________

________________________________________________________________________,

на  обработку  содержащихся  в  нем  персональных  данных,  т.е. их сбор,

систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление,  изменение),

использование, распространение, обезличивание, блокирование,  уничтожение

в целях получения государственных и муниципальных услуг.

     Согласие на обработку персональных данных, содержащихся в  настоящем

заявлении, действует  до  даты  подачи  заявления  об  отзыве  настоящего

согласия.

"___" __________ 20___ г. ___________________ ___________________________

                        (подпись заявителя) (инициалы, фамилия заявителя)

     К заявлению прилагаются:

     1) ________________________________________________________________;

     2) ________________________________________________________________.

Регистрационный номер заявления: ________________

Дата приема заявления: "__" ___________ 20__ г. _________________________

                                                        (подпись)

_________________________________________________________________________

                             (линия отреза)

                                Расписка

     От _________________________________________________________________

                    (фамилия, имя, отчество (при наличии))

приняты заявление и следующие документы:

     1) ________________________________________________________________;

     2) ________________________________________________________________.

Регистрационный номер заявления: __________________

Дата приема заявления: "__" ______________ 20__ г. ______________________

                                                          (подпись)