Приложение N 3. Заявление о назначении компенсации за вред, нанесенный здоровью вследствие чернобыльской катастрофы, компенсации на оздоровление, а также компенсаций семьям за потерю кормильца

Приложение N 3
к Административному регламенту
предоставления государственной
услуги "Назначение гражданам
компенсаций за вред, нанесенный
здоровью вследствие чернобыльской
катастрофы, компенсации на
оздоровление, а также компенсаций
семьям за потерю кормильца"

                                   Руководителю

                                   ______________________________________

                                       (наименование уполномоченного

                                   ______________________________________

                                     государственного учреждения Омской

                                   ______________________________________

                                   области, в отношении которого функции

                                   ______________________________________

                                    и полномочия учредителя осуществляет

                                   ______________________________________

                                      Министерство труда и социального

                                   ______________________________________

                                          развития Омской области)

                             Заявление

  о назначении компенсации за вред, нанесенный здоровью вследствие

   чернобыльской катастрофы, компенсации на оздоровление, а также

             компенсаций семьям за потерю кормильца

     Я, ________________________________________________________________,

                        (фамилия, имя, отчество)

проживающий(ая) по адресу: ______________________________________________

_________________________________________________________________________

________________________________________________________________________,

                     (адрес места жительства)

Наименование основного документа, удостоверяющего личность		Дата выдачи
Номер документа		Дата рождения
Кем выдан		Место рождения

прошу в соответствии  с Законом Российской  Федерации от 15 мая 1991 года

N 1244-1 "О социальной защите граждан,  подвергшихся воздействию радиации

вследствие катастрофы на Чернобыльской АЭС" назначить ___________________

_________________________________________________________________________

________________________________________________________________________.

                     (наименование компенсации)

     Реквизиты счета для перечисления компенсации _______________________

________________________________________________________________________.

                   (реквизиты банковского счета)

     Обязуюсь  сообщить о наступлении  обстоятельств, влекущих  изменение

условий  предоставления  мер  социальной  поддержки  или  прекращение  их

предоставления, не позднее 14 календарных дней с момента наступления таких

обстоятельств.

     К заявлению прилагаются:

     1) ________________________________________________________________;

     2) ________________________________________________________________;

     3) ________________________________________________________________.

     Настоящим заявлением подтверждаю,  что вся представленная информация

является полной и достоверной.

     Настоящим   заявлением   выражаю  согласие   Министерству   труда  и

социального  развития Омской области, расположенному по  адресу: г. Омск,

ул. Яковлева, 6, ________________________________________________________

                (наименование уполномоченного государственного учреждения

_________________________________________________________________________

  Омской области, в отношении которого функции и полномочия учредителя

________________________________________________________________________,

 осуществляет Министерство труда и социального развития Омской области)

расположенному по адресу: ______________________________________________,

на  обработку  содержащихся  в нем  персональных  данных, т.е.  их  сбор,

систематизацию, накопление, хранение,  уточнение (обновление, изменение),

использование, распространение,  обезличивание, блокирование, уничтожение

в целях получения государственных и муниципальных услуг.

     Согласие на обработку персональных  данных, содержащихся в настоящем

заявлении,  действует  до  даты  подачи  заявления  об отзыве  настоящего

согласия.

     Прошу уведомить меня/не уведомлять (нужное подчеркнуть) о назначении

меры социальной поддержки в виде ежегодной компенсации.

"____"____________ 20____г. ___________________ _________________________

                            (подпись заявителя)    (инициалы, фамилия

                                                        заявителя)

Регистрационный номер заявления: _________________

Дата приема заявления: "____"________________ 20____г. __________________

                                                           (подпись)

                                Расписка

     От _________________________________________________________________

                         (фамилия, имя, отчество)

приняты заявление и следующие документы:

     1) ________________________________________________________________;

     2) ________________________________________________________________;

     3) ________________________________________________________________.

Регистрационный номер заявления: _________________

Дата приема заявления: "____"________________ 20____г. __________________

                                                           (подпись)