Приложение N 4. Заявление о назначении компенсации расходов (части расходов) за пользование услугами местной телефонной связи, услугами связи по проводному радиовещанию, коллективной телевизионной антенной отдельным категориям граждан в соответствии с действующими на территории Омской области тарифами

Информация об изменениях:

Приказом Министерства труда и социального развития Омской области от 14 ноября 2016 г. N 138-п в настоящее приложение внесены изменения

См. текст приложения в предыдущей редакции

Приложение N 4
к Административному регламенту
предоставления государственной
услуги "Назначение компенсации
расходов (части расходов)
за пользование услугам]
местной телефонной связи,
услугами связи по проводному
радиовещанию, коллективной
телевизионной антенной
отдельным категориям
граждан в соответствии
с действующими на территории
Омской области тарифами"
(с изменениями от 14 ноября 2016 г.)

                                    Руководителю

                                    _____________________________________

                                       (наименование уполномоченного

                                    _____________________________________

                                     государственного учреждения Омской

                                    _____________________________________

                                    области, в отношении которого функции

                                    _____________________________________

                                     и полномочия учредителя осуществляет

                                    _____________________________________

                                      Министерство труда и социального

                                         развития Омской области)

                              Заявление

          о назначении компенсации расходов (части расходов)

    за пользование услугами местной телефонной связи, услугами связи

    по проводному радиовещанию, коллективной телевизионной антенной

      отдельным категориям граждан в соответствии с действующими

               на территории Омской области тарифами

     Я, ________________________________________________________________,

                          (фамилия, имя, отчество)

проживающий (ая) по адресу: _____________________________________________

________________________________________________________________________,

                      (адрес места жительства)

Наименование основного документа, удостоверяющего личность		Дата выдачи
Номер документа		Дата рождения
Кем выдан		Место рождения

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

                       (наименование категории)

прошу в соответствии  со статьей 25  Кодекса Омской области  о социальной

защите отдельных категорий граждан предоставить _________________________

_________________________________________________________________________

________________________________________________________________________.

  (наименование компенсации расходов (части расходов) за пользование

    услугами местной телефонной связи, услугами связи по проводному

         радиовещанию, коллективной телевизионной антенной)

     Обязуюсь  сообщить о наступлении  обстоятельств, влекущих  изменение

условий  предоставления  меры  социальной  поддержки  или прекращение  ее

предоставления, не позднее 14 календарных дней с момента наступления таких

обстоятельств.

     В случае принятия решения об отказе в предоставлении меры социальной

поддержки  прошу направить соответствующее уведомление в форме  документа

на бумажном  носителе  (электронного документа)  (нужное  подчеркнуть) по

адресу: ______________________________________________________________.

     К заявлению прилагаются:

     1) ________________________________________________________________;

     2) ________________________________________________________________;

     3) ________________________________________________________________.

     Настоящим заявлением подтверждаю,  что вся представленная информация

является полной и достоверной.

     Настоящим   заявлением   выражаю  согласие   Министерству   труда  и

социального  развития Омской области, расположенному по адресу:  г. Омск,

ул. Яковлева, 6, ________________________________________________________

                (наименование уполномоченного государственного учреждения

_________________________________________________________________________

  Омской области, в отношении которого функции и полномочия учредителя

_________________________________________________________________________

  осуществляет Министерство труда и социального развития Омской области)

расположенному по адресу: ______________________________________________,

на обработку  содержащихся  в нем  персональных  данных,  т.е.  их  сбор,

систематизацию, накопление, хранение,  уточнение (обновление, изменение),

использование, распространение,  обезличивание, блокирование, уничтожение

в целях получения государственных и муниципальных услуг.

     Согласие на обработку персональных  данных, содержащихся в настоящем

заявлении,  действует  до даты  подачи  заявления  об  отзыве  настоящего

согласия.

"____"____________ 20____г.   __________________   ______________________

                              (подпись заявителя)    (инициалы, фамилия

                                                         заявителя)

Регистрационный номер заявления: _________________________

Дата приема заявления: "____"_________________ 20____г.   _______________

                                                             (подпись)

                                Расписка

     От _________________________________________________________________

                           (фамилия, имя, отчество)

приняты заявление и следующие документы:

     1) ________________________________________________________________;

     2) ________________________________________________________________;

     3) ________________________________________________________________.

Регистрационный номер заявления: _________________________

Дата приема заявления: "____"_________________ 20____г.   _______________

                                                             (подпись)

Тел.: ________________________.