Приложение N 4. Заявление заявления о предоставлении субсидий на возмещение части затрат на агролесомелиоративные мероприятия

Информация об изменениях:

Приказом Министерства сельского хозяйства и продовольствия Омской области от 17 июля 2017 г. N П-17-71 в настоящее приложение внесены изменения

См. текст приложения в предыдущей редакции

Приложение N 4
к приказу Министерства сельского
хозяйства и продовольствия Омской области
от 14 августа 2014 года N П-14-52
(с изменениями от 17 марта, 17 июля 2017 г.)

                               Министерство сельского хозяйства

                               и продовольствия Омской области

                               __________________________________________

                                 (для юридического лица - наименование;

                                  для индивидуального предпринимателя -

                                  фамилия, имя, в случае, если имеется,

                                                отчество)

                               __________________________________________

                               (для юридического лица - место нахождения;

                                  для индивидуального предпринимателя -

                                            место жительства)

                               ИНН ______________________________________

                               КПП (для юридического лица) ______________

                               Р/с ______________________________________

                               Наименование банка _______________________

                               К/с ______________________________________

                               БИК ______________________________________

                               Контактный телефон (при наличии) _________

                                 ЗАЯВЛЕНИЕ

     Прошу предоставить субсидии на возмещение части затрат на проведение

агролесомелиоративных мероприятий (далее - субсидии,  работы)  в  размере

согласно расчету:

Наименование работ	Стоимость работ, руб.		Фактическая оплата выполненных работ по договору, по платежным документам, руб.	Ставка, согласно которой рассчитывается размер субсидий, руб.	Размер субсидий, руб.
	по договору, на основании которого осуществлялось проведение агролесомелиоративных мероприятий (далее - договор)	по первичным учетным документам, содержащим сведения о стоимости выполненных работ и произведенных затрат
1	2	3	4	5	6

     1. Подтверждаю, что на 1 _________ 20__ года**:

     -  отсутствует  просроченная  задолженность  по возврату в областной

бюджет  субсидий,  бюджетных  инвестиций,  предоставленных  в том числе в

соответствии  с иными правовыми актами, и иной просроченной задолженности

перед областным бюджетом;

     -  получатель  субсидии не является иностранным юридическим лицом, а

также  российским  юридическим  лицом,  в  уставном (складочном) капитале

которого  доля  участия  иностранных  юридических лиц, местом регистрации

которых  является  государство  или территория, включенные в утверждаемый

Министерством    финансов  Российской  Федерации  перечень  государств  и

территорий,  предоставляющих  льготный  налоговый режим налогообложения и

(или)  не  предусматривающих  раскрытия  и  предоставления информации при

проведении    финансовых  операций  (офшорные  зоны)  в  отношении  таких

юридических лиц, в совокупности превышает 50 процентов;

     -  подтверждаю  неполучение средств