Приложение N 3. Заявление несовершеннолетнего гражданина, достигшего возраста четырнадцати лет, об установлении над ним попечительства

Приложение N 3
к Административному регламенту
предоставления государственной
услуги "Установление
опеки (попечительства)
над несовершеннолетними,
их передача в семью на воспитание
в иных установленных семейным
законодательством Российской
Федерации формах"

Образец
заявления несовершеннолетнего гражданина, достигшего возраста четырнадцати лет, об установлении над ним попечительства

                 Руководителю органа опеки и попечительства

                 ___________________________________________________

                    (наименование органа опеки и попечительства)

                 ___________________________________________________

                 (Ф.И.О. руководителя органа опеки и попечительства)

                 от ________________________________________________

                                (Ф.И.О. (при наличии))

                 проживающей(его) по адресу: _______________________

                 ___________________________________________________

                       (адрес места пребывания (жительства))

                 адрес электронной почты:

                 ___________________________________________________

                                    (при наличии)

                 почтовый адрес:

                 ___________________________________________________

                              Заявление

     Я, ____________________________________________________________

                           (Ф.И.О. (при наличии))

гражданство ________________________________________________________

документ, удостоверяющий личность

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

                 (серия, номер, когда и кем выдан)

прошу назначить моим попечителем ___________________________________

_________________________________________________________, ____ г.р.

                  (Ф.И.О. предполагаемого попечителя)

документ, удостоверяющий личность __________________________________

                                  (серия, номер, когда и кем выдан)

в связи с тем, что _________________________________________________

     Результат предоставления государственной услуги  прошу  (нужное

подчеркнуть):

     1) направить:

     а) через организации почтовой связи;

     б) по адресу электронной почты;

     2) выдать на руки.

                                        ____________________________

                                             (подпись, дата)