Приложение N 2. Форма заявления о выдаче предварительного разрешения на усыновление (удочерение) ребенка в случае, если указанный ребенок или его родители (один из них), являющиеся гражданами Российской Федерации, проживали на территории Омской области до выезда за пределы территории Российской Федерации

Приложение N 2
к Административному регламенту
предоставления государственной услуги
"Предоставление гражданам информации
о детях, оставшихся без попечения родителей,
из регионального банка данных о детях, оставшихся
без попечения родителей, для передачи их на воспитание
в семьи граждан, выдача предварительных разрешений
на усыновление (удочерение) детей в случаях,
предусмотренных законодательством
Российской Федерации"

Форма
заявления о выдаче предварительного разрешения на усыновление (удочерение) ребенка в случае, если указанный ребенок или его родители (один из них), являющиеся гражданами Российской Федерации, проживали на территории Омской области до выезда за пределы территории Российской Федерации

                                                     Министру образования

                                                           Омской области

                                        ________________________________,

                                                 (фамилия, имя, отчество)

                                        ________________________________,

                                                (гражданство (подданство)

                                        проживающего по адресу: _________

                                        _________________________________

                                Заявление

     Я(мы) ______________________________________________________________

                                 (ФИО заявителя(ей))

прошу(сим) выдать предварительное разрешение на усыновление  (удочерение)

ребенка _______________________________, гражданина Российской Федерации,

          (ФИО ребенка, год рождения)

проживающего по адресу: ________________________________________________.

                                    _____________________________________

                                     (подпись, расшифровка подписи, дата)