Приложение N 1. Заявка на участие в конкурсе

Информация об изменениях:

Приложение 1 изменено. - Постановление Администрации города Омска от 16 января 2018 г. N 14-п

См. предыдущую редакцию

Приложение N 1
к Порядку предоставления
мер муниципальной
поддержки субъектам
малого и среднего
предпринимательства
города Омска

Заявка
на участие в конкурсе

С изменениями и дополнениями от:

5 июля 2016 г., 17 января 2017 г., 16 января 2018 г.

Наименование юридического лица (фамилия, имя, отчество индивидуального предпринимателя), претендующего на получение субсидии (далее - участник конкурса)
Фамилия, имя, отчество, должность руководителя участника конкурса (для юридического лица)
Адрес (место нахождения юридического лица либо место жительства индивидуального предпринимателя) участника конкурса
Почтовый адрес участника конкурса
Вид субсидии, на который претендует участник конкурса
Величина затрат, подлежащих возмещению (сумма субсидии)
Контактное лицо
Контактные телефоны:
рабочий:			мобильный:
факс:			E-mail:
Банковские реквизиты
ИНН/КПП			ОГРН
Р/с
К/с			БИК
Средняя численность работников за предшествующий календарный год
Предельное значение дохода, полученного от осуществления предпринимательской деятельности за предшествующий календарный год, определяемого в порядке, установленном законодательством Российской Федерации о налогах и сборах, суммируемого по всем осуществляемым видам деятельности и применяемого по всем налоговым режимам
Суммарная доля участия Российской Федерации, субъектов Российской Федерации, муниципальных образований, иностранных юридических лиц, иностранных граждан, общественных и религиозных организаций (объединений), благотворительных и иных фондов в уставном (складочном) капитале (паевом фонде)
Доля участия, принадлежащая одному или нескольким юридическим лицам, не являющимся субъектами малого и среднего предпринимательства
Увеличение среднесписочной численности работников в течение двенадцати месяцев, предшествующих месяцу подачи заявки на участие в конкурсе, либо в течение срока осуществления деятельности, если он составляет менее чем двенадцать месяцев
Соотношение среднемесячной начисленной заработной платы в расчете на одного работника в течение двенадцати месяцев, предшествующих месяцу подачи заявки на участие в конкурсе, либо в течение срока осуществления деятельности, если он составляет менее чем двенадцать месяцев, к величине прожиточного минимума для трудоспособного населения в Омской области
Рынки сбыта продукции (город Омск, Омская область, другие регионы, другие страны)

     Настоящим подтверждаю,   что   участник   конкурса   не   имеет

задолженности по налогам и иным обязательным платежам в бюджеты всех

уровней  и  государственные   внебюджетные   фонды,   не   находится

в процессе реорганизации,  ликвидации,  не  признан  несостоятельным

(банкротом), вся информация, представленная   в   настоящей   заявке

и приложениях к ней, достоверна,   гарантирую  обеспечить   создание

новых рабочих мест в количестве ___________.

     С   условиями    конкурсного    отбора    участников   конкурса

и предоставления субсидии ознакомлен, их принимаю и с ними согласен.

Руководитель юридического лица

(индивидуальный предприниматель)

__________________________________         _________________________

     (фамилия, имя, отчество)                      (подпись)

М.П.

"___" _______________ 20___ года

     Согласие на обработку персональных данных:

     Я, ___________________________________________________________,

         (фамилия, имя, отчество индивидуального предпринимателя)

в соответствии с Федеральным законом "О персональных   данных"   даю

управлению   делами   Администрации   города   Омска,   находящемуся

по адресу: город Омск, улица Гагарина, дом 34, согласие на обработку

моих персональных данных,   то   есть   их   сбор,   систематизацию,

накопление,    хранение,    уточнение    (обновление,    изменение),

использование,    распространение     (в   том    числе   передачу),

обезличивание, блокирование, уничтожение.

"____" _______________ 20___ года

Подпись ____________________