Приложение N 2. Заявление о выдаче племенных свидетельств на племенную продукцию (материал)

Приложение N 2
к Административному регламенту
предоставления государственной
услуги "Выдача племенных
свидетельств на племенную
продукцию (материал)"

                    Министерство сельского хозяйства

                    и продовольствия Омской области

                    от _____________________________________________

                         (для юридического лица - наименование,

                    ________________________________________________

                    организационно-правовая форма, место нахождения,

                    ________________________________________________

                     телефон; для физического лица - фамилия, имя,

                    ________________________________________________

                          отчество, место жительства, телефон)

                             ЗАЯВЛЕНИЕ

 о выдаче племенных свидетельств на племенную продукцию (материал)

     Прошу выдать  племенное(ые)   свидетельство(а)   на   племенную

продукцию (материал) ______________________________________________,

             (наименование племенной продукции (материала) и порода)

находящейся по адресу: _____________________________________________

____________________________________________ в количестве _____ шт.,

в связи ____________________________________________________________

 (причина выдачи, отчуждения или иного перехода права собственности)

в _________________________________________________________________,

               (наименование организации - покупателя)

____________________________________________________________________

                  (адрес организации - покупателя)

____________________________________________________________________

     Сообщаем о себе следующие сведения:

     1. Полное наименование ________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

     2. Почтовый адрес _____________________________________________

                 (индекс, край, район, населенный пункт, улица, дом)

____________________________________________________________________

     3. Телефон, факс ______________________________________________

     4. Адрес электронной почты ____________________________________

     Достоверность и полноту сведений,  содержащихся   в   настоящем

заявлении и прилагаемых к нему документах, подтверждаем.

     Об ответственности за предоставление  неполных   или   заведомо

недостоверных сведений и документов предупреждены.

     К заявлению приложены следующие документы:

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

"___" ____________ 20__ г.                         _________________

                                                       (подпись)