Приложение N 7. Заявление физического лица о предоставлении в безвозмездное пользование земельного участка, находящегося в собственности Омской области

Приложение N 7
к Административному регламенту
предоставления государственной
услуги "Предоставление
в собственность, аренду,
постоянное (бессрочное)
пользование, безвозмездное
пользование земельных
участков, находящихся
в собственности Омской области,
без проведения торгов"

Рекомендуемая форма

                              ЗАЯВЛЕНИЕ

         физического лица о предоставлении в безвозмездное

           пользование земельного участка, находящегося

                    в собственности Омской области

     1. Фамилия, имя, отчество заявителя: __________________________

___________________________________________________________________;

     2. Место жительства заявителя: ________________________________

____________________________________________________________________

___________________________________________________________________;

     3. Реквизиты документа, удостоверяющего личность заявителя ____

___________________________________________________________________;

     4. Фамилия, имя, отчество представителя заявителя   (в   случае

подачи настоящего заявления представителем заявителя): _____________

___________________________________________________________________;

     5. Наименование    и   реквизиты   документа,   удостоверяющего

полномочия представителя заявителя, подписавшего настоящее заявление

(в случае подачи настоящего заявления представителем заявителя): ___

____________________________________________________________________

___________________________________________________________________;

     6. Почтовый адрес и (или) адрес электронной почты: ____________

___________________________________________________________________;

     7. Контактные телефоны: ______________________________________;

     8. Основание предоставления земельного участка: подпункт ______

пункта 2 статьи 39.10 Земельного кодекса Российской Федерации;

     9. Прошу предоставить в безвозмездное   пользование   на   срок

_______________ находящийся в собственности Омской области земельный

участок с кадастровым номером _____________________________________;

     10. Цель использования земельного участка: ____________________

___________________________________________________________________;

     11. Реквизиты решения  об  изъятии   земельного   участка   для

государственных или муниципальных нужд в  случае,   если   земельный

участок предоставляется взамен земельного участка,  изымаемого   для

государственных или муниципальных нужд: ____________________________

___________________________________________________________________;

     12. Реквизиты решения об утверждении документа территориального

планирования и (или) проекта планировки территории  в случае,   если

земельный   участок   предоставляется   для   размещения   объектов,

предусмотренных этим документом и (или) этим проектом: _____________

____________________________________________________________________

___________________________________________________________________;

     13. Реквизиты     решения    о   предварительном   согласовании

предоставления земельного участка  в  случае,   если   испрашиваемый

земельный участок   образовывался   или   его   границы   уточнялись

на основании данного решения _______________________________________

___________________________________________________________________;

     14. Результат   рассмотрения   заявления   прошу   предоставить

следующим способом (нужное отметить):

	в виде бумажного документа посредством личного обращения в Министерство имущественных отношений Омской области
	в виде бумажного документа, направленного Министерством имущественных отношений Омской области посредством почтового отправления на почтовый адрес, указанный в заявлении
	в виде электронного документа посредством системы "Личный кабинет" Единого портала или Портала
	в виде электронного документа, направленного Министерством имущественных отношений Омской области посредством электронной почты на адрес электронной почты, указанный в заявлении

     Дополнительно результат рассмотрения заявления (проект договора

безвозмездного пользования земельным участком)   в  виде   бумажного

документа прошу предоставить следующим способом (нужное отметить):

	посредством личного обращения в Министерство имущественных отношений Омской области
	посредством почтового отправления на почтовый адрес, указанный в заявлении

     Настоящим заявлением я, ______________________________________,

                                            (ФИО)

выражаю согласие Министерству имущественных отношений Омской области

на обработку содержащихся в настоящем заявлении персональных данных,

включая их сбор, запись,   систематизацию,   накопление,   хранение,

уточнение  (обновление,   изменение),   извлечение,   использование,

передачу (распространение, предоставление,  доступ),  обезличивание,

блокирование,    удаление,     уничтожение    в    целях   получения

государственной услуги. Согласие на обработку  персональных  данных,

содержащихся в настоящем заявлении,   действует   до   даты   подачи

заявления об отзыве указанного согласия.

     Приложение: на ___ л.

Заявитель (представитель заявителя): _________ _____________________

                                     (подпись)         (ФИО)

"___" _________________ 20__ года