Приложение N 6. Заявление юридического лица о предоставлении в безвозмездное пользование земельного участка, находящегося в собственности Омской области

Приложение N 6
к Административному регламенту
предоставления государственной
услуги "Предоставление
в собственность, аренду,
постоянное (бессрочное)
пользование, безвозмездное
пользование земельных
участков, находящихся
в собственности Омской области,
без проведения торгов"

Рекомендуемая форма

                              ЗАЯВЛЕНИЕ

         юридического лица о предоставлении в безвозмездное

            пользование земельного участка, находящегося

                   в собственности Омской области

     1. Наименование и место  нахождения   заявителя   (юридического

лица): ____________________________________________________________;

     2. Фамилия, имя, отчество руководителя юридического лица: _____

___________________________________________________________________;

     3. Фамилия, имя, отчество представителя  заявителя   (в  случае

подачи настоящего заявления представителем заявителя): _____________

___________________________________________________________________;

     4. Наименование    и   реквизиты   документа,   удостоверяющего

полномочия представителя заявителя, подписавшего настоящее заявление

(в случае подачи настоящего заявления представителем заявителя): ___

____________________________________________________________________

___________________________________________________________________;

     5. Государственный      регистрационный      номер       записи

о  государственной   регистрации    юридического   лица   в   Едином

государственном реестре юридический лиц: ___________________________

___________________________________________________________________;

     6. Идентификационный номер налогоплательщика: ________________;

     7. Почтовый адрес и (или) адрес электронной почты: ____________

___________________________________________________________________;

     8. Контактные телефоны: ______________________________________;

     9. Основание предоставления земельного участка: подпункт ______

пункта 2 статьи 39.10 Земельного кодекса Российской Федерации;

     10. Прошу предоставить  в  безвозмездное  пользование  на  срок

_______________ находящийся в собственности Омской области земельный

участок с кадастровым номером: ____________________________________;

     11. Цель использования земельного участка: ____________________

___________________________________________________________________;

     12. Реквизиты решения об   изъятии   земельного   участка   для

государственных или муниципальных нужд  в случае,   если   земельный

участок предоставляется взамен земельного  участка,  изымаемого  для

государственных или муниципальных нужд: ____________________________

___________________________________________________________________;

     13. Реквизиты решения об утверждении документа территориального

планирования и (или) проекта планировки территории  в  случае,  если

земельный   участок   предоставляется   для   размещения   объектов,

предусмотренных этим документом и (или) этим проектом: _____________

____________________________________________________________________

___________________________________________________________________;

     14. Реквизиты    решения    о    предварительном   согласовании

предоставления земельного участка в   случае,   если   испрашиваемый

земельный участок   образовывался   или   его   границы   уточнялись

на основании данного решения: ______________________________________

___________________________________________________________________.

     15. Результат   рассмотрения   заявления   прошу   предоставить

следующим способом (нужное отметить):

в виде