Приложение. Заявление о предоставлении субсидии

Приложение
к Порядку предоставления субсидий
перевозчикам на возмещение
недополученных доходов в связи
с оказанием услуг отдельным
категориям граждан и предоставлением
мер социальной поддержки по проезду

   Министерство промышленности, транспорта и инновационных технологий

                            Омской области

_________________________________________________________________________

     (для юридического лица - наименование; для индивидуального

       предпринимателя - фамилия, имя и (при наличии) отчество)

_________________________________________________________________________

     (для юридического лица - место нахождения; для индивидуального

               предпринимателя - место жительства)

     ИНН _______________________

     КПП (для юридического лица) _____________________

     Р/с ________________________________________________________________

     Наименование банка__________________________________________________

     К/с _______________________________ БИК ____________________________

     Контактный телефон ______________________________

ЗАЯВЛЕНИЕ

Прошу предоставить субсидии на возмещение недополученных доходов в связи с оказанием услуг отдельным категориям граждан и предоставлением мер социальной поддержки, установленных постановлением Правительства Омской области от 25 ноября 2009 года N 224-п "О мерах социальной поддержки по проезду отдельных категорий граждан в Омской области", по проезду автомобильным транспортом по межмуниципальным маршрутам регулярных перевозок по нерегулируемым тарифам (далее - субсидии) в размере, установленном Порядком предоставления субсидий перевозчикам на возмещение недополученных доходов в связи с оказанием услуг отдельным категориям граждан и предоставлением мер социальной поддержки по проезду (далее - Порядок).

1. Подтверждаю, что на дату подачи заявления:

- получатель субсидии не является иностранным юридическим лицом, а также российским юридическим лицом, в уставном (складочном) капитале которого доля участия иностранных юридических лиц, местом регистрации которых является государство или территория, включенные в утверждаемый Министерством финансов Российской Федерации перечень государств и территорий, предоставляющих льготный налоговый режим налогообложения и (или) не предусматривающих раскрытия и предоставления информации при проведении финансовых операций (офшорные зоны) в отношении таких юридических лиц, в совокупности превышает 50 процентов;

- подтверждаю неполучение средств заявителем из областного бюджета в соответствии с иными нормативными правовыми актами Омской области на цели, указанные в пункте 2 Порядка.

2. Подтверждаю, что на дату подачи документов для получения субсидии получатель субсидии:

- юридическое лицо - не находится в процессе реорганизации, ликвидации, банкротства;

- индивидуальный предприниматель - не прекратил деятельность в качестве индивидуального предпринимателя.

Гарантирую достоверность сведений, содержащихся в настоящем заявлении.

Руководитель организации,

индивидуальный предприниматель или

уполномоченное лицо*

__________________ ______________________________

  М.П. (подпись)       (расшифровка подписи)

Регистрационный номер заявления _____________________

Дата приема заявления: "___" __________ 201_г.

Подпись специалиста _________________________________

* В случае подписания данного заявления лицом в силу полномочия, основанного на доверенности, указываются реквизиты данной доверенности.