Приложение N 1. Заявление о предоставлении дополнительной меры социальной поддержки в виде оплаты в размере 50 процентов стоимости транспортной услуги "Социальной такси", входящей в перечни дополнительных социальных услуг, оказываемых организациями социального обслуживания, находящимися в ведении Омской области

Приложение N 1
к приказу Министерства труда
и социального развития Омской области
от 23 июня 2016 года N 97-п

                                    Руководителю

                                    ________________________________

                                    (наименование уполномоченного

                                    государственного

                                    ________________________________

                                    учреждения Омской области,

                                    находящегося в ведении

                                    ________________________________

                                    Министерства труда и социального

                                    развития Омской области)

                              ЗАЯВЛЕНИЕ

     о предоставлении дополнительной меры социальной поддержки

    в виде оплаты в размере 50 процентов стоимости транспортной

   услуги  "Социальной такси", входящей в перечни дополнительных

      социальных услуг, оказываемых организациями социального

        обслуживания, находящимися в ведении Омской области

     Я, ___________________________________________________________,

                         (фамилия, имя, отчество)

проживающий(ая) по адресу: _________________________________________

____________________________________________________________________

           (адрес места жительства или места пребывания)

Наименование документа, удостоверяющего личность		Дата выдачи
Номер (серия) документа		Кем выдан

прошу   в  соответствии   с  Указом   Губернатора   Омской   области

от 14 сентября 2010 года N 86  "О  дополнительной   мере  социальной

поддержки отдельным категориям граждан" предоставить  дополнительную

меру социальной поддержки в виде оплаты  в  размере   50   процентов

стоимости транспортной услуги "Социальное такси", входящей в перечни

дополнительных   социальных    услуг,    оказываемых   организациями

социального обслуживания, находящимися в  ведении   Омской   области

(далее - мера социальной поддержки).

     В случае принятия решения об отказе   в   предоставлении   меры

социальной поддержки прошу направить мотивированный  отказ  в  форме

документа на бумажном носителе   (электронного   документа)  (нужное

подчеркнуть) по адресу: ____________________________________________

____________________________________________________________________

___________________________________________________________________.

     Настоящим подтверждаю,  что   вся   представленная   информация

является полной и достоверной.

     Настоящим заявлением  выражаю   согласие   Министерству   труда

и социального развития Омской  области,  расположенному  по  адресу:

г. Омск, ул. Яковлева, 6, __________________________________________

           (наименование уполномоченного государственного учреждения

____________________________________________________________________

     Омской области, находящегося в ведении Министерства труда

____________________________________________________________________

               и социального развития Омской области)

расположенному по адресу: __________________________________________

___________________________________________________________________,

на обработку содержащихся в нем персональных данных,  т.е. их  сбор,

систематизацию,   накопление,   хранение,   уточнение   (обновление,

изменение),    использование,    распространение,     обезличивание,

блокирование,  уничтожение,   в  целях   получения   государственных

и муниципальных услуг.

     Согласие  на  обработку   персональных   данных,   содержащихся

в настоящем заявлении, действует до даты подачи заявления  об отзыве

настоящего согласия.

"__" _____ 20__ г. ___________________ _____________________________

                   (подпись заявителя) (инициалы, фамилия заявителя)

     К заявлению прилагаются следующие документы:

     1) ___________________________________________________________;

     2) ___________________________________________________________;

     3) ___________________________________________________________.

Регистрационный номер заявления:

Дата приема заявления: "__" ________ 20__ г.     ___________________

                                                      (подпись)

--------------------------------------------------------------------

                            (линия отреза)

                               Расписка

     От ____________________________________________________________

                         (фамилия, имя, отчество)

приняты заявление и следующие документы:

     1) ____________________________________________________________;

     2) ____________________________________________________________;

     3) ____________________________________________________________.

Регистрационный номер заявления:

Дата приема заявления: "__" ________ 20__ г.     ___________________

                                                      (подпись)