Приложение N 3. Заявка на передачу имущества, находящегося в казне Омской области, в доверительное управление

Приложение N 3
к административному регламенту
по предоставлению государственной
услуги "Предоставление имущества,
находящегося в казне Омской
области, в аренду, безвозмездное
пользование, доверительное
управление без проведения торгов"

                               ЗАЯВКА

          на передачу имущества, находящегося в казне Омской

                 области, в доверительное управление

Заявитель: _________________________________________________________

  (организационно-правовая форма и наименование юридического лица

              или фамилия, имя, отчество гражданина)

Руководитель заявителя - юридического лица: ________________________

                                                  (должность)

____________________________________________________________________

                    (фамилия, имя, отчество)

Данные паспорта (для физических лиц): серия и номер ________________

выдан ______________________________________________________________

Юридический адрес юридического лица или   адрес   места   жительства

гражданина:

Индекс: _______________ Населенный пункт: __________________________

Улица: _______________________________________ Дом: ____ Корпус: ___

Квартира: ___________ Телефон: ________________________

Адрес электронной почты: ___________________________________________

Адрес места нахождения юридического лица или адрес места  пребывания

гражданина:

Индекс: _______________ Населенный пункт: __________________________

Улица: _______________________________________ Дом: ____ Корпус: ___

Квартира: ___________ Телефон: ________________________

Прошу предоставить в доверительное управление следующее имущество:

Адрес места нахождения имущества:

Индекс: _______________ Населенный пункт: __________________________

Улица: _______________________________________ Дом: ____ Корпус: ___

Номер помещения в соответствии с поэтажным планом и номер этажа*:

____________________________________________________________________

Общая площадь помещения(-ий)  и (или)   части(-ей)   помещения(-ий):

_________________ кв. м,

Площадь помещения(-ий) согласно поэтажному плану (в случае  передачи

в доверительное управление части(-ей) помещений): ____________ кв. м

Характеристика имущества в соответствии  с  документацией   по   его

использованию, позволяющая однозначно   идентифицировать   имущество

(в соответствии с данными инвентарной карточки)**:

____________________________________________________________________

Цель использования имущества:

____________________________________________________________________

Срок, на который заявитель   имеет   намерение   заключить   договор

доверительного управления:

____________________________________________________________________

                             (указать)

Заявитель __________________________________________________________

                   (подпись) (расшифровка подписи) М.П.

Настоящим заявлением я,

____________________________________________________________________

                     (фамилия, имя, отчество)

в соответствии  с   пунктом   4   статьи   9   Федерального   закона

"О персональных данных",  в целях   исполнения   полномочий   органа

государственной власти Омской области, участвующего в предоставлении

государственных услуг, даю   согласие   Министерству   имущественных

отношений Омской области на обработку  моих   персональных   данных,

связанных с подачей и рассмотрением настоящего заявления,  то   есть

на   совершение   действий,   предусмотренных   пунктом 3   статьи 3

Федерального    закона   "О   персональных   данных", в  том   числе

на  осуществление   сбора,   записи,   систематизации,   накопления,

хранения,    уточнения    (обновления,    изменения),    извлечения,

использования, передачи (распространения, предоставления,  доступа),

обезличивания, блокирования,  удаления,   уничтожения   персональных

данных.

     Настоящее согласие действует со дня  его   подписания   до  дня

отзыва в письменной форме.

"__" ___________ ____ г. ___________________________________________

                           (подпись, фамилия и инициалы субъекта

                                   персональных данных)

_____ час. _____ мин.                      "__" ____________ ____ г.

       (время и дата принятия заявления заполняется лицом,

                       принявшим заявление)

____________________________________________________________________

          (должность, фамилия, инициалы лица, принявшего

                      заявление, его подпись)

* заполняется в случае намерения заключить  договор   доверительного

управления    недвижимым    имуществом    на    основании    данных,

предоставленных Министерством;

** заполняется в случае намерения заключить  договор  доверительного

управления движимым имуществом.