Приложение N 2. Заявка на право заключения договора безвозмездного пользования

Приложение N 2
к административному регламенту
по предоставлению государственной
услуги "Предоставление имущества,
находящегося в казне Омской
области, в аренду, безвозмездное
пользование, доверительное
управление без проведения торгов"

                                ЗАЯВКА

       на право заключения договора безвозмездного пользования

Заявитель: _________________________________________________________

(организационно-правовая форма и наименование юридического лица или

                фамилия, имя, отчество гражданина)

Руководитель заявителя - юридического лица: ________________________

                                                  (должность)

____________________________________________________________________

                    (фамилия, имя, отчество)

Данные паспорта (для физических лиц): серия и номер ________________

выдан ______________________________________________________________

Юридический адрес юридического лица или   адрес   места   жительства

гражданина:

Индекс: _______________ Населенный пункт: __________________________

Улица: _______________________________________ Дом: ____ Корпус: ___

Квартира: ___________ Телефон: ________________________

Адрес электронной почты: ___________________________________________

Адрес места нахождения юридического лица или адрес места  пребывания

гражданина:

Индекс: _______________ Населенный пункт: __________________________

Улица: _______________________________________ Дом: ____ Корпус: ___

Квартира: ___________ Телефон: ________________________

Прошу предоставить в безвозмездное пользование следующее имущество:

Адрес места нахождения имущества:

Индекс: _______________ Населенный пункт: __________________________

Улица: _______________________________________ Дом: ____ Корпус: ___

Номер помещения в соответствии с поэтажным планом и номер этажа*:

____________________________________________________________________

Общая площадь помещения(-ий) и  (или)   части(-ей)   помещения(-ий):

________________ кв. м,

Площадь помещения(-ий) согласно поэтажному плану (в случае  передачи

в безвозмездное пользование части(-ей) помещений): __________ кв. м,

Характеристика имущества в соответствии  с  документацией   по   его

использованию, позволяющая однозначно   идентифицировать   имущество

(в соответствии с данными инвентарной карточки)**:

____________________________________________________________________

Цель использования имущества, на безвозмездное  пользование  которым

претендует заявитель:

____________________________________________________________________

Срок, на который заявитель   имеет   намерение   заключить   договор

безвозмездного пользования:

____________________________________________________________________

                              (указать)

Предыдущий     договор     пользования    имуществом,    находящимся

в собственности Омской области:

____________________________________________________________________

Заявитель __________________________________________________________

                       (подпись) (расшифровка подписи)

                 М.П.

Настоящим заявлением я,

____________________________________________________________________

                     (фамилия, имя, отчество)

в  соответствии  с  пунктом   4   статьи   9   Федерального   закона

"О персональных данных",  в целях   исполнения   полномочий   органа

государственной власти Омской области, участвующего в предоставлении

государственных услуг, даю   согласие   Министерству   имущественных

отношений Омской области на обработку  моих   персональных   данных,

связанных с подачей и рассмотрением настоящего заявления, то есть на

совершение действий, предусмотренных пунктом 3 статьи 3 Федерального

закона "О персональных данных", в том числе на осуществление  сбора,

записи, систематизации, накопления, хранения, уточнения (обновления,

изменения), извлечения, использования,  передачи   (распространения,

предоставления, доступа), обезличивания,   блокирования,   удаления,

уничтожения персональных данных.

     Настоящее согласие действует со дня его   подписания   до   дня

отзыва в письменной форме.

"__" __________ _____ г. ___________________________________________

                           (подпись, фамилия и инициалы субъекта

                                    персональных данных)

_____ час. _____ мин.                      "__" ____________ ____ г.

          (время и дата принятия заявления заполняется

                   лицом, принявшим заявление)

____________________________________________________________________

           (должность, фамилия, инициалы лица, принявшего

                      заявление, его подпись)

* заполняется   в  случае   намерения   заключить   договор   аренды

недвижимого   имущества   на   основании   данных,   предоставленных

Минимуществом;

** заполняется в случае намерения заключить договор аренды движимого

имущества