Приложение N 1. Заявление о заключении договора

Приложение N 1
к административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Заключение договора на размещение
и эксплуатацию рекламной конструкции
на зданиях или ином недвижимом имуществе,
находящемся в собственности Тарского
муниципального района Омской области"

	Главе Тарского муниципального района

Заявление

Заявитель _______________________________________________________________

                       (полное наименование организации)

_________________________________________________________________________

                         (юридический адрес, телефон)

_________________________________________________________________________

                         (фактический адрес, телефон)

просит   заключить  договор   на  размещение  и  эксплуатацию   рекламной

конструкции.

Владелец рекламной конструкции __________________________________________

                                   (полное наименование организации)

_________________________________________________________________________

                         (юридический адрес, телефон)

_________________________________________________________________________

                         (фактический адрес, телефон)

Тип рекламной конструкции, её параметры _________________________________

_________________________________________________________________________

 (размер рекламной конструкции, ее длина, ширина, площадь информационных

  полей рекламной конструкции в кв. м, количество сторон, тип крепления)

Адрес объекта, на котором предполагается размещение рекламной конструкции

_________________________________________________________________________

             (район, населенный пункт, улица, номер дома)

Описание места размещения (установки) рекламной конструкции на здании или

ином  недвижимом  имуществе,  находящемся  в муниципальной  собственности

_________________________________________________________________________

             (положение на фасаде, кровле, парапете и др.)

     Предполагаемый срок размещения рекламы с ____________ по ___________

     О себе  для заключения договора сообщаю следующие данные:  ИНН, КПП,

ОГРН (ОГРНИП), лицевой, расчётный счёт, банк, БИК, юридический адрес.

     Настоящим подтверждаю, что даю согласие  на  обработку  персональных

данных. Приложения:

1) план-схема предполагаемого размещения рекламной конструкции;

2) проект (эскиз, фото) рекламной конструкции.

     Рекламораспространитель не вправе  устанавливать  и  эксплуатировать

рекламную конструкцию до заключения договора на размещение и эксплуатацию

рекламной конструкции.

Заявитель:

"___" _________ 20___ г. _____________/_____________________/

                           (подпись)   (расшифровка подписи)