Приложение N 1. Заявка на участие в открытом конкурсе на право осуществления перевозок по межмуниципальному(ым) маршруту(ам) регулярных перевозок автомобильным транспортом на территории Омской области

Приложение N 1
к Положению о порядке
и условиях проведения открытого
конкурса на право осуществления перевозок
по межмуниципальному маршруту регулярных
перевозок автомобильным транспортом на
территории Омской области

                                   ______________________________________

                                       Руководителю органа исполнительной

                                   власти Омской области, уполномоченному

                                                 в сфере транспорта, ФИО)

                                   ЗАЯВКА

                 на участие в открытом конкурсе на право

             осуществления перевозок по межмуниципальному(ым)

             маршруту(ам) регулярных перевозок автомобильным

                транспортом на территории Омской области

                                 ЛОТ N ____

     Изучив  Положение о порядке и условиях проведения открытого конкурса

на    право    осуществления   перевозок  по  межмуниципальному  маршруту

регулярных  перевозок  автомобильным  транспортом  на  территории  Омской

области,  утвержденное приказом Министерства промышленности, транспорта и

инновационных  технологий  Омской области от 28.12.2015 N 64 "О порядке и

условиях  проведения  открытого конкурса на право осуществления перевозок

по    межмуниципальному    маршруту  регулярных  перевозок  автомобильным

транспортом    на  территории  Омской  области"  (далее  -  Положение)  в

редакции,  действующей на дату размещения извещения о проведении конкурса

на официальном сайте организатора конкурса в сети "Интернет",

_________________________________________________________________________

      (полное наименование юридического лица, юридического лица -

      уполномоченного участника договора простого товарищества, ФИО

    индивидуального предпринимателя, индивидуального предпринимателя -

         уполномоченного участника договора простого товарищества)

ИНН _____________________________ ОГРН _________________________________,

действующий(щее)  на   основании   устава,  свидетельства  о  регистрации

физического   лица  в  качестве  индивидуального  предпринимателя,   иное

(указать вид документа) ________________________________________________,

зарегистрированного _____________________________________________________

                      (кем и когда зарегистрированы юридическое лицо,

                                индивидуальный предприниматель)

_________________________________________________________________________

     Документ, подтверждающий  государственную  регистрацию  юридического

лица, индивидуального предпринимателя: __________________________________

________________________________________от "___" ______________ 20___ г.,

  (наименование и реквизиты документа)

выдан "__" ______________ 20_____ г. ____________________________________

                                   (когда и кем выдан)

_________________________________________________________________________

     Место нахождения: __________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

   (юридический и почтовый адрес юридического лица, юридического лица -

     уполномоченного участника договора простого товарищества, место

       жительства индивидуального предпринимателя, индивидуального

           предпринимателя - уполномоченного участника договора

                          простого товарищества)

     В лице _____________________________________________________________

_________________________________________________________________________

              (должность, представитель, Ф.И.О. полностью)

дата рождения ___________________________

паспорт серии ____________ N __________ код подразделения _______________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

                (иной документ, удостоверяющий личность)

выдан "__" ______________ 20___ г.

_________________________________________________________________________

                               (когда и кем выдан)

адрес проживания: _______________________________________________________

_________________________________________________________________________

            (адрес места постоянного проживания с индексом)

контактные телефоны: ____________________________________________________

действующий от имени юридического лица, индивидуального  предпринимателя,

участников договора простого товарищества:

______ без доверенности

на основании доверенности _______________________________________________

_________________________________________________________________________

                 (наименование и реквизиты доверенности)

извещает  о  своем  желании участвовать  в  открытом  конкурсе  на  право

осуществления  перевозок по межмуниципальному(ым) маршруту(ам) регулярных

перевозок автомобильным  транспортом  на  территории  Омской  области  по

лоту N ___________ согласно извещению о проведении конкурса, размещенному

на  официальном   сайте   организатора   конкурса   в   сети   "Интернет"

__/___________/20___ г., в соответствии с порядком и условиями проведения

конкурса,    изложенными   в   Положении,   и   подтверждает   соблюдение

установленных   законодательными   и   иными    нормативными    правовыми

актами требований по организации и осуществлению перевозок  пассажиров  и

багажа автомобильным транспортом,  условий,  предусмотренных  Положением,

свое  соответствие  требованиям,  предъявляемым  к  участникам  конкурса,

а также наличие транспортных средств, выставляемых  на  маршрут  согласно

лоту _________,  в  перечне  автобусов,  включенных  в  реестр  лицензий,

размещенном на официальном сайте территориального органа государственного

транспортного   контроля   в   информационно-телекоммуникационной    сети

"Интернет" под лицензией участника конкурса в  течение  периода  от  даты

подачи заявки до даты подведения итогов конкурса.

___________________________________ _____________________________________

 (наименование участника конкурса)     (подпись и расшифровка подписи)

                                     М.П.

Дата ___________