Приложение 1. Подписной лист в поддержку выдвижения инициативы проведения голосования по отзыву Главы Удмуртской Республики

Приложение 1
к Закону Удмуртской Республики
"Об отзыве Главы Удмуртской Республики"

Подписной лист
в поддержку выдвижения инициативы проведения голосования по отзыву Главы Удмуртской Республики

Номер и дата регистрационного свидетельства, выданного инициативной группе по отзыву Главы Удмуртской Республики	Дата окончания срока сбора подписей в поддержку инициативы голосования по отзыву Главы Удмуртской Республики

Мы, нижеподписавшиеся, поддерживаем выдвижение инициативы проведения голосования по отзыву Главы Удмуртской Республики

(фамилия, имя, отчество Главы Удмуртской Республики)

N п/п	Фамилия, имя, отчество	Год рождения (в возрасте 18 лет - дополнительно число и месяц рождения)	Адрес места жительства	Серия и номер паспорта или документа, заменяющего паспорт гражданина	Дата внесения подписи	Подпись
1
2

Подписной лист удостоверяю:

(фамилия, имя, отчество, дата рождения, адрес места жительства, серия и номер паспорта или документа, заменяющего паспорт гражданина, с указанием даты его выдачи, наименования или кода выдавшего его органа, подпись лица, осуществлявшего сбор подписей, и дата ее внесения)

Уполномоченный представитель инициативной группы

(фамилия, имя, отчество, подпись и дата ее внесения)

Специальный счет фонда голосования по отзыву Главы Удмуртской Республики N __________