Приложение N 1. Подписной лист

Приложение N 1
к Закону УР
от 14 января 1998 г. N 571-I

Подписной лист

Мы, нижеподписавшиеся, поддерживаем выдвижение кандидатом в депутаты представительного органа местного самоуправления _____________________ от избирательного объединения (избирательного блока) "__________________" по __________________________ избирательному округу N ________ Иванова Ивана Ивановича, родившегося 3 марта 1961 г., работающего директором средней школы N 1, проживающего в ______________.

N N	Фамилия, имя, отчество	Адрес места житель- ства	Дата рождения (число, месяц,год)	Серия и номер паспорта или заменяющего его документа	Дата простав- ления подписи	Подпись
1.
2.

     Подписной лист удостоверяю: ________________________________________

_________________________________________________________________________

(Фамилия, имя,  отчество,  дата рождения, место жительства, серия и номер

паспорта   или  заменяющего  его  документа  лица,  собирающего  подписи)

____________________________________________________   (Подпись и дата ее

проставления)

     Уполномоченный представитель       избирательного       объединения,

избирательного блока (фамилия, имя, отчество)

_________________________________________________________________________

(Подпись и дата ее проставления)