Приложение 1. Подписной лист

Приложение 1
к Закону УР
от 13 января 1998 г. N 564-I

Подписной лист

     Мы, нижеподписавшиеся, поддерживаем выдвижение кандидатом в депутаты

Совета депутатов ___________________ района от избирательного объединения

(избирательного блока) "______________________" по ______________________

избирательному округу N _________ Иванова Ивана Ивановича,  родившегося 3

марта  1961 г.,  работающего директором средней школы N 1, проживающего в

___________________________________________________.

N N	Фамилия, имя, отчество	Адрес места жительства	Дата рождения (число, месяц, год)	Серия и номер паспорта или заменяющего его документа	Дата простав- ления подписи	Подпись
1.
2.

     Подписной лист удостоверяю: ________________________________________

     ____________________________________________________________________

     (Фамилия, имя, отчество,  дата рождения,  место жительства,  серия и

     номер  паспорта  или  заменяющего  его документа  лица,  собирающего

     подписи)

     ___________________________________ (Подпись и дата ее проставления)

     Уполномоченный представитель       избирательного       объединения,

избирательного блока (фамилия, имя, отчество)

     ___________________________________ (Подпись и дата ее проставления)