Приложение 1

Приложение N 1
к решению Городской думы г.Ижевска
от 27 октября 1998 г. N 48

                      Администрация города Ижевска

                            Разрешение N ____

                                        от "____" ____________ 199 ___ г.

     Представителю организации __________________________________________

_________________________________________________________________________

     Разрешается произвести земляные работы по __________________________

_________________________________________________________________________

    (характер и объем работ по эксплуатации инженерных коммуникаций)

     протяженностью __________________________ м,

     Д = ________________________________ мм

     Для производства   земляных   работ   разрешается   временно  занять

земельный участок площадью ________________________ кв.м., расположенного

по адресу ______________________________________________________________,

с нарушением дорожного покрытия _____________________ кв.м., асфальтового

покрытия тротуара или дворовой территории ________________________ кв.м.

     Ответственный за работу _________________________________ обязуется:

                                 заказчик, подрядчик

1. Произвести работы в соответствии с Временными Правилами производства земляных работ при строительстве, реконструкции и ремонте инженерных коммуникаций на территории г.Ижевска, принятыми Решением Городской думы города Ижевска N 48 от 27 октября 1998 года.

2. Производство и приемку работ по снятию, сохранению и нанесению плодородного слоя осуществлять в соответствии с требованиями ГОСТ 17.4.3.02-85 "Требования к охране плодородного слоя почвы при производстве земляных работ", ГОСТ 17.5.3.04-83 "Общие требования к рекультивации земель".

3. Начать и окончить работу с полным приведением земельного участка, предоставленного для производства земляных работ в состояние пригодное для целевого назначения (прежний вид), в сроки установленные разрешением.

4. Обозначить места пересечений существующих трубопроводов, кабелей и других сооружений, специальными знаками. Работу в этих местах вести только вручную и обязательно в присутствии представителей эксплуатирующей организации.

5. Иметь на месте работ ограждение и освещение.

6. Через открытые траншеи устанавливать временные мосты для проезда, а также пешеходные мостики на всех углах и у отдельных входов в здания.

7. Котлован, траншею засыпать слоями грунта толщиной в 0,20 м с тщательным трамбованием, в зимнее время засыпать измельченным грунтом с добавлением в верхнем слое песка. Оставшийся грунт и материалы убрать с трассы в течение суток.

8. Восстановительные работы по приведению земельного участка пригодное для целевого назначения (восстановление асфальтового и др.покрытия дорог и тротуаров, восстановление нарушенных земель, скверов, газонов и др.имущества) сдать в соответствии с требованиями СниП 3.10.75 "Благоустройство территории".

9. В случае необходимости продления срока действия разрешения оформить продление разрешения на новый срок.

10. Произвести работы в полном соответствии с требованиями, полученными при согласовании с заинтересованными организациями:

а) МП "Ижводоканал"

б) МП ИЭС

в) ГТС

г) Теплосети

д) Ижевскгаз

е) ГРТУ

ж) ТТУ, ЭНХО

з) ЭТУС

и) ТУСМ

к) ДЭУ

л) ГАИ

м) Иж.отд.ГЖД

н) ЖКО ведомств или районный отдел службы заказчика ГЖУ

о) Прочее

Ответственный за производство работ             _________________________

                                                (подпись, ФИО, должность)

     Юридический адрес, N телефона ответственного за производство работ:

     ____________________________________________________________________

     Работа разрешается в сроки

     с "______" ________________ 199 ____ г.

     по "______" ________________ 199 ____ г.

     Руководитель подразделения                 _________________________

                                                      подпись, Ф.И.О.

     М.П.

     с "______" ________________ 199 ____ г. по

     "______" ________________ 199 ____ г.

     Руководитель подразделения                 _________________________

                                                      подпись, Ф.И.О.

     М.П.

     Разрешение исполнено

     Руководитель подразделения                 _________________________

                                                      подпись, Ф.И.О.

     М.П.

В случае выполнения работ после установленного в Разрешении срока или производства работ лицом, неуказанным в ордере, ордер считается недействительным и дальнейшая работа запрещается.

                                 Заявка

                 N ____________ от _______________ года

         на получение разрешения на производство земляных работ

                при эксплуатации инженерных коммуникаций

     1. Заказчик ________________________________________________________

                           адрес организации

_________________________________________________________________________

                 телефон приемной и ответ.исполнителей

     2. Прошу  разрешить  для производства земляных работ временно занять

земельный участок площадью ________ кв.м., расположенного по адресу _____

_________________________________________________________________________

с нарушением дорожного покрытия _____________________ кв.м., асфальтового

покрытия тротуара или дворовой территории __________________________ кв.м.

с нарушением газонов скверов ____________________________ кв.м.

     3. Наименование и объем работ

     4. Вид работы и назначение объекта

     5. Место проведения работ

     6. Организация, которая будет осуществлять восстановительные работы

     адрес ______________________________________________________________

     телефон ____________________________________________________________

     копия договора _____________________________________________________

     7. Номер проекта

     проектировщик ______________________________________________________

     8. Разрешение ГУАиГ

     9. Наличие лицензий на производство работ

     10. Запрашиваемые сроки

     11. Наличие  городского общественного транспорта в зоне производства

работ

     Примечание: При  оформлении  разрешения  на  ликвидацию  последствий

аварии п.п.7, 8, 9 не заполняются.

     Обязательства:

     Организация заказчика      объект     обеспечен     проектно-сметной

документацией и финансированием.

     Банк, финансовые реквизиты

М.П.                                                 Подпись руководителя

                                              Подпись главного бухгалтера

                                 Заявка

          на продление разрешения N _______ от _______________

     1. Продление N __________________________. Предыдущий  срок действия

ордера ____________________________________________.

     2. Адрес объекта район города

     3. Подрядчик

     Вышестоящая организация подрядчика

     телефон

     4. Наименование и объем работ

     5. Оставшийся объем работ

     6. Причина продления

     7. Наименование организации восстанавливающей дорожное покрытие

     8. Запрашиваемые сроки работ

     9. Подтверждение оставшихся объемов работ и финансирования

М.П.                                                 Подпись руководителя

                                                       Подпись бухгалтера

        Акт на исполнение разрешения от ______________ 199 __ г.

     Представители ______________________________________________________

                          (Ф.И.О., должность)

в присутствии ___________________________________________________________

составили настоящий акт о том, что в соответствии с разрешением N _______

от _________________ выданного __________________________________________

                                     (наименование организации)

на производство работ ___________________________________________________

               (характер и объем работ в соответствии с записью в ордере)

по адресу: _____________________________________________________________.

     Работы выполнены в полном объеме, территория благоустроена:

     - асфальто-бетонное покрытие _________________________________ кв.м.

                               (восстановлено или не нарушалось, указать)

     - отмостка (бортовой камень) _________________________________ кв.м.

     - нарушенные земли в т.ч. газоны, скверы и т.п. ______________ кв.м.

     - прочие нарушения ________________________________________________.

     Приложение: 1.  Исполнительная  съемка,  согласованная с заказчиком,

эксплуатационной службой и принятая ГУАиГ.

     1. Справку, подписанную заказчиком, генподрядчиком, эксплуатационной

организацией,  а  также  архитектором  района,  о  выполнении  работ   по

благоустройству,  асфальтировке  и  озеленению  территории  сдаваемого  в

эксплуатацию объекта.

Руководитель подразделения                         ______________________

                                                       (подпись, ФИО)

М.П.

     Подписи присутствующих (в т.ч. представителей ОТОСН или ЖЭУ):