Приложение. Форма подписного листа для сбора подписей участников референдума в поддержку инициативы проведения местного референдума

Приложение
к Закону УР
от 11 ноября 2003 г. N 51-РЗ

          Форма подписного листа для сбора подписей участников

              референдума в поддержку инициативы проведения

                          местного референдума

                             Подписной лист

                           местный референдум

       (________________________________________________________)

        (указывается территория проведения местного референдума)

                "_____" _____________________ 20___ года

     Инициативная группа: _______________________________________________

_________________________________________________________________________

     (указывается количество граждан Российской Федерации, входящих

       в инициативную группу, или наименование руководящего органа

       избирательного объединения, иного общественного объединения

      (наименование руководящего органа его регионального отделения

                  или иного структурного подразделения)

     Регистрационное свидетельство: от __________________ N __________

     Мы, нижеподписавшиеся,    поддерживаем    инициативную   группу   по

проведению местного референдума с вопросом: "____________________________

_______________________________________________________________".

N п/п	Фамилия, имя, отчество	Год рождения (в возрасте 18 лет на день голосования - дополнительно день и месяц рождения)	Адрес места жительства (наименование субъекта Российской Федерации, района, города, иного населенного пункта, улицы, номера дома и квартиры)	Серия, номер паспорта или документа, заменяющего паспорт гражданина	Подпись	Дата внесения подписи
1
2

     Подписной лист удостоверяю: ________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

       (фамилия, имя, отчество, год рождения (в возрасте 18 лет -

      дополнительно день и месяц рождения), адрес места жительства

      (наименование субъекта Российской Федерации, района, города,

    иного населенного пункта, улицы, номера дома и квартиры), серия,

      номер паспорта или документа, заменяющего паспорт гражданина,

        собиравшего подписи, его собственноручные подпись и дата

                              ее внесения)

     Уполномоченный представитель инициативной группы: __________________

_________________________________________________________________________

  (фамилия, имя, отчество, собственноручные подпись и дата ее внесения)