Приложение N 4. Подписной лист. Выборы Президента Удмуртской Республики

Приложение N 4

Подписной лист
Выборы Президента Удмуртской Республики
"___" _____________ года

     Мы, нижеподписавшиеся, поддерживаем выдвижение избирателем _________

______________________________________ кандидатом на должность Президента

Удмуртской Республики гражданина Российской Федерации ___________________

___________________________, родившегося _______________________________,

работающего _______________________________, проживающего _______________

_______________________________________.

N п.п.	Фамилия, имя, отчество	Год рождения (в возрасте 18 лет - число и месяц рождения)	Адрес места жительства	Серия, номер и дата выдачи паспорта или заменяющего его документа	Подпись	Дата внесения подписи
1.
2.

     Подписной лист удостоверяю: ________________________________________

_________________________________________________________________________

  (Фамилия, имя, отчество, адрес места жительства, серия, номер и дата

    выдачи паспорта или заменяющего его документа, лица, собиравшего

        подписи, его собственноручная подпись и дата ее внесения)

     Избиратель (инициатор выдвижения) __________________________________

_________________________________________________________________________

  (фамилия, имя, отчество, собственноручная подпись и дата ее внесения)

Примечание. В случае наличия у кандидата неснятой или непогашенной судимости в подписном листе указываются номер (номера) и наименование (наименования) статьи (статей) Уголовного кодекса Российской Федерации, на основании которой (которых) был осужден кандидат, а также статьи (статей) уголовного кодекса, принятого в соответствии с Основами уголовного законодательства Союза ССР и союзных республик, статьи (статей) закона иностранного государства, если кандидат был осужден в соответствии с указанными законодательными актами за деяния, признаваемые преступлением действующим Уголовным кодексом Российской федерации, с указанием наименования этого закона В случае наличия у кандидата, помимо гражданства Российской Федерации, гражданства иностранного государства это отражается в подписном листе с указанием наименования соответствующего иностранного государства.