Приложение N 1. Заявление о назначении пенсии

Приложение N 1
к Правилам обращения за пенсией
за выслугу лет государственных
служащих Удмуртской Республики,
ее назначения и выплаты, утвержденным
постановлением Правительства УР
от 3 июня 2004 г. N 74

                    _____________________________________________________

                                  (инициалы и фамилия министра социальной

                                  защиты населения Удмуртской Республики)

                         от______________________________________________

                                       (фамилия, имя, отчество заявителя)

                    _____________________________________________________

                    (наименование должности заявителя на день увольнения)

                    _____________________________________________________

                                   (наименование государственного органа,

                                                 из которого он уволился)

                    Домашний адрес_______________________________________

                    _____________________________________________________

                    телефон______________________________________________

                    Паспорт: серия________N______________________________

                    Выдан_____________________ Кем выдан_________________

                                  (дата)

                    Дата рождения:_______________________________________

                                Заявление

     В соответствии  с  Законом  УР "О   пенсионном

обеспечении   государственных   служащих   Удмуртской  Республики"  прошу

назначить мне, замещавшему должность ____________________________________

_________________________________________________________________________

           (наименование должности, из которой рассчитывается

                   среднемесячное денежное содержание)

пенсию за выслугу лет к трудовой пенсии по старости (инвалидности).

     При замещении   государственной   должности   Российской  Федерации,

государственной должности субъектов Российской Федерации, государственной

должности  федеральной государственной службы,  государственной должности

государственной   службы   субъектов   Российской   Федерации,   выборной

муниципальной  должности,  муниципальной  должности муниципальной службы,

или при назначении мне  в  соответствии  с  законодательством  Российской

Федерации   ежемесячной   доплаты  к  трудовой  пенсии  или  ежемесячного

пожизненного содержания,  или дополнительного ежемесячного  материального

обеспечения,  или  установлении дополнительного пожизненного ежемесячного

материального   обеспечения,   либо   установлении   в   соответствии   с

законодательством  субъектов  Российской  Федерации ежемесячной доплаты к

трудовой пенсии или назначении пенсии за выслугу лет обязуюсь в 5-дневнмй

срок   сообщить  об  этом  в  Министерство  социальной  защиты  населения

Удмуртской Республики и в орган, осуществляющий выплату пенсии за выслугу

лет.

     Пенсию за выслугу лет прошу перечислять в___________________________

_____________________________________N________________на мой текущий счет

(Сбербанк России, коммерческий банк и др.)

N_______________________________________.

     К заявлению приложены:

     1) представление  руководителя  государственного  органа,  в котором

государственный служащий замещал должность перед увольнением;

     2) справка   о   должностях,   периоды  службы  (работы)  в  которых

включаются в стаж государственной службы для назначения пенсии за выслугу

лет;

     3) справка   о   размере   среднемесячного   денежного    содержания

государственного служащего;

     4) копия приказа (распоряжения) об  увольнении  из  государственного

органа;

     5) копия трудовой книжки и  другие  документы,  подтверждающие  стаж

государственной службы (работы);

     6) справка  органа,  осуществляющего   пенсионное   обеспечение,   о

назначенной   (досрочно   оформленной)   трудовой   пенсии   по  старости

(инвалидности)

     "____"______________ ________г.            _________________________

                                                   (подпись заявителя)

     Заявление

     зарегистрировано ___________________ г.

     Место для печати кадровой службы

     государственного органа____________________________________________

                               (подпись, инициалы, фамилия и должность

                                      работника кадровой службы,

                              уполномоченного регистрировать заявления)

     Заявление

     зарегистрировано ___________________ г.

     Место для печати Министерства социальной

     защиты населения Удмуртской Республики

                                           ______________________________

                                              (подпись, инициалы, фамилия

                                       и должность работника Министерства

                                              социальной защиты населения

                                   Удмуртской Республики, уполномоченного

                                                регистрировать заявления)