Приложение N 3. Сводный отчет о движении сахароснижающих лекарственных средств (ЛС) и препаратов инсулина с учетом динамики диспансерных больных и динамики потребности в препаратах для базисной терапии диабета

Приложение N 3
к приказу МЗ УР
от 30 марта 2005 г. N 114

                              Сводный отчет

          о движении сахароснижающих лекарственных средств (ЛС)

          и препаратов инсулина с учетом динамики диспансерных

               больных и динамики потребности в препаратах

                      для базисной терапии диабета

                       "___" _____________ 200_ г.

     Наименование лечебно-профилактического учреждения: _________________

_________________________________________________________________________

N п/п	Наименование ЛС и препаратов инсулина	Ед. изм.	Кол-во б-х (взр. + дети)	Потребность на 1 мес. (ед. изм.)	Получено за квартал (ед. изм.)	Расход за квартал (ед. изм.)	Имеющееся кол-во препарата (ед. изм.)
1.
2. и т.д.

Примечание: Указывается количество каждого препарата, имеющегося и в ЛПУ, и в государственном фармацевтическом (аптечном) предприятии, с учетом общего количества больных (для взрослых и для детей и подростков).

Гл. врач ЛПУ ___________________________________________________ (Ф.И.О.)

Директор государственного

фармацевтического (аптечного) предприятия ______________________ (Ф.И.О.)

Врач, ответственный

за эндокринологическую службу __________________________________ (Ф.И.О.)

     Печать ЛПУ