Приложение N 1. Подписной лист

Приложение 1
к Закону УР
от 14 января 1998 г. N 572-I

Подписной лист

Мы, нижеподписавшиеся, поддерживаем выдвижение кандидатом на должность главы муниципального образования (иного должностного лица местного самоуправления) _______________ от избирательного объединения (избирательного блока) "___________________" Кузнецова Ивана Ивановича, родившегося 10 апреля 1948 г., работающего главой муниципального образования, проживающего в _________________________________________.

N N	Фамилия, имя, отчество	Адрес места жительства	Дата рождения (число, месяц, год)	Серия и номер паспорта или заменяющего его документа	Дата простав- ления подписи	Подпись
1.
2.

     Подписной лист удостоверяю:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

 (Фамилия, имя, отчество, место жительства, дата рождения, серия и номер

    паспорта или заменяющего его документа лица, собирающего подписи)

     ___________________________________ (Подпись и дата ее проставления)

     Уполномоченный    представитель      избирательного     объединения,

избирательного блока (фамилия, имя, отчество)

     ___________________________________ (Подпись и дата ее проставления)