Приложение N 3. Направление на медицинское освидетельствование иностранного гражданина или лица без гражданства, обратившегося за разрешением на временное проживание (вид на жительство)

Приложение N 3
к приказу МЗ УР
от 30 августа 2005 г. N 333

Направление
на медицинское освидетельствование иностранного гражданина
или лица без гражданства, обратившегося за разрешением
на временное проживание (вид на жительство)

     "__" ____________ 200_ года                              N _________

     Ф.И.О. _____________________________________________________________

     Пол _______ Дата рождения ______________ Гражданство _______________

     Документ, удостоверяющий личность __________________________________

     Адрес регистрации __________________________________________________

                         Результаты обследования

Код заболевания	Наимено- вание ЛПУ	Результат обсле- дования и дата	Ф.И.О. врача	Подпись и личная печать врача	Медицинское заключение	Должность, Ф.И.О. должност- ного лица	Подпись и печать ЛПУ
B20 - B24					имеются/отсутствуют заболевания (ненужное зачеркнуть) ___________________________________ (код заболевания) что является основанием для отказа/ не препятствует в выдаче разрешения на временное проживание (ненужное зачеркнуть)
A15 - A19					имеются/отсутствуют заболевания (ненужное зачеркнуть) ___________________________________ (код заболевания) что является основанием для отказа/ не препятствует в выдаче разрешения на временное проживание (ненужное зачеркнуть)
A30, A50 - A53.9, A55, A57					имеются/отсутствуют заболевания (ненужное зачеркнуть) ___________________________________ (код заболевания) что является основанием для отказа/ не препятствует в выдаче разрешения на временное проживание (ненужное зачеркнуть)
F11, F12, F14 - F16, F19					имеются/отсутствуют заболевания (ненужное зачеркнуть) ___________________________________ (код заболевания) что является основанием для отказа/ не препятствует в выдаче разрешения на временное проживание (ненужное зачеркнуть)